醫(yī)保局突襲現(xiàn)場，100家醫(yī)院迎來嚴(yán)查！

來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

大數(shù)據(jù)+第三方服務(wù)，正在逐步成為各大飛檢組的絕招，全國醫(yī)院大檢查持續(xù)深入......

醫(yī)保局突襲現(xiàn)場，

100家醫(yī)院將迎來嚴(yán)查

8月20日，北京市通州區(qū)人民政府發(fā)布了《北京市通州區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作合作服務(wù)項目》的公告（以下簡稱《公告》），100家定點醫(yī)院迎來“穿透式"檢查。

《公告》指出，北京市通州區(qū)醫(yī)保局?jǐn)M聘用第三方機構(gòu)協(xié)助開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查工作。

檢查范圍包括：轄區(qū)內(nèi)100家定點醫(yī)療機構(gòu)，自2023年7月1日起至2024年6月30日，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進(jìn)行專項檢查。包含數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查。

檢查內(nèi)容聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域違法行為，重點核查有無虛記、串換、過度等情況。心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。

同時，重點檢查藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材等等。

其中，有12條重點違法違規(guī)行為檢查方向：

正所謂，專業(yè)的事交給專業(yè)的人，隨著第三方專業(yè)團(tuán)隊加入，在檢查任務(wù)劃分上，也有著明顯的區(qū)分。

按照區(qū)醫(yī)保局要求，三方機構(gòu)至少配備不少于2組的專業(yè)檢查隊伍，組員由醫(yī)療、信息、財務(wù)等相關(guān)專業(yè)人員組成，每組至少配備3名醫(yī)學(xué)背景人員和1名財務(wù)專業(yè)人員。

在檢查中，第三方機構(gòu)主要負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)保局進(jìn)行全覆蓋數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定疑點數(shù)據(jù)，根據(jù)疑點數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場檢查，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況固定證據(jù)、出具檢查問題清單及檢查報告等。

需要注意的是，本次服務(wù)的工作時限自協(xié)議簽訂之日起，至完成*終工作報告，原則上不超過90個工作日。

也就是說，今年年底之前，所有醫(yī)院都將迎來一波數(shù)據(jù)+現(xiàn)場的“穿透式”大檢查，自查迫在眉睫。

當(dāng)然，這不是**個將第三方服務(wù)納入醫(yī)?；饳z查團(tuán)隊的地方。

大數(shù)據(jù)+第三方下場，

開啟深度檢查模式！

7月1日，安徽省黃山市醫(yī)保局發(fā)布了《黃山市醫(yī)療保障局采購第三方服務(wù)協(xié)助開展2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查的招標(biāo)公告》。協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r開展專項整治。

據(jù)公告，每項專項整治供應(yīng)商需進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、事先篩查重點疑點數(shù)據(jù)，根據(jù)重點疑點數(shù)據(jù)量，開展現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查階段依據(jù)檢查規(guī)模，檢查對象總量安排相應(yīng)數(shù)量醫(yī)學(xué)臨床專家、財務(wù)會計專業(yè)技術(shù)人員、信息技術(shù)專家等人員參加現(xiàn)場檢查工作。

7月3日，《日照市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金飛行檢查服務(wù)項目競爭性磋商公告》發(fā)布，為開展醫(yī)保飛行檢查采購專業(yè)人員服務(wù)和技術(shù)支持，協(xié)助檢查日照市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)29家定點醫(yī)療機構(gòu)和省交叉檢查確定醫(yī)療機構(gòu)。

隨后，山東省醫(yī)保局也展開行動，于7月24日發(fā)布2024年全省醫(yī)?；痫w行檢查服務(wù)項目招標(biāo)公告，擬購買第三方服務(wù)，協(xié)助開展醫(yī)保基金飛行檢查。

不僅是省級、地方，在國家醫(yī)保局飛檢中，大數(shù)據(jù)監(jiān)管也同樣被運用得淋漓盡致。

在今年的醫(yī)?；痫w行檢查工作中，國家醫(yī)保局就是提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索，精準(zhǔn)指定受檢醫(yī)院，迅速查出。

這一招的威力有多大？在飛檢組落地的**站就得到了充分展示。

5月11日-23日，國家飛檢組檢查河南省鄭州市、周口市前，便運用大數(shù)據(jù)模型對兩地醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，并根據(jù)可疑線索指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu)。隨后，兩家醫(yī)院在飛檢中均被查出存在虛假住院、偽造檢查報告等多項騙保行為。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，2023年僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。

今后，隨著大數(shù)據(jù)監(jiān)管和第三方專業(yè)團(tuán)隊不斷加入，這也將意味著，嚴(yán)查將深入至醫(yī)療系統(tǒng)骨髓，任何違規(guī)行為都將無處可藏。