回首10年新醫(yī)改究竟“改”了什么？

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來源：健康界

回頭來看，2009年竟是那么的不平凡。

彼時，萎靡一年之久的中國經(jīng)濟，終于迎來了“四萬億救市”的春雷。雖然這是一場不折不扣的人工降雨，但，對于低迷的市場環(huán)境來說，這無疑是一種釋放。

彼時，“難產(chǎn)”多年的新醫(yī)改方案，終于揭開神秘面紗、對外公布。雖然幾經(jīng)博弈，但，畢竟關(guān)乎13億人的切身利益，輿論自然是一時達到鼎沸。

實際上，從上世紀末啟動的醫(yī)改，到2009年的“二次出發(fā)”，醫(yī)改的成敗一直為人所津津樂道。與所有改革一樣，新醫(yī)改的10年之路，有令人稱道亦有遭人非議之處，作為一項系統(tǒng)工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失計較紛雜繁復。看到問題就全盤否定，或是忽略現(xiàn)實空談理想，都不免有些輕率。

拋開成敗、不論功過，站在10年這個具有特殊意義的時間節(jié)點上，我們不妨換個角度，嘗試回頭找找答案，10年新醫(yī)改，究竟，改了什么？

一、10年新醫(yī)改，“新”在哪？

許是新一輪醫(yī)改在春天啟幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎來得很早。

國人向來喜歡春天，也正因如此，國人對這份歷經(jīng)兩任部長、在岔路口徘徊多年的新醫(yī)改方案，傾注了更多的殷切希望。

從醫(yī)改到新醫(yī)改，這份姍姍來遲卻又寄予厚望的新醫(yī)改方案，究竟“新”在什么地方？

從中共中央、國務院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見來看，新一輪醫(yī)改以“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設(shè)、進一步完善醫(yī)療服務體系、加快建設(shè)醫(yī)療保障體系、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”為主要核心建設(shè)內(nèi)容，方案中還強調(diào)了八個機制的建設(shè)工作，簡稱“一個目標、四梁八柱”。

大的骨架看下來，這一輪的醫(yī)改涉及面比較廣泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009-2011年三年時間，國家就投入13800億元，重申了政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產(chǎn)品提供方面的主導作用；“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進過程中，演變?yōu)榻袢斩炷茉敗⒉⒃谡w醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價值的“三醫(yī)聯(lián)動”。

二、支付方式改革：可燎原的星星之火

新一輪醫(yī)改*令人矚目的成績之一便是，我國僅用了三年的時間就實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2011年-2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保障參保（合）率穩(wěn)定在95%以上。

在全民醫(yī)保接近實現(xiàn)的情況下，醫(yī)保支付方式事實上就是醫(yī)療服務和藥械的價格機制，也是針對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)濟激勵機制。

通過構(gòu)建新的醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的利益，從而規(guī)范其診療行為，實現(xiàn)醫(yī)療服務有效供給和公平可及的醫(yī)改目標。

因而在新一輪醫(yī)改中，我國先后推行了總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等改革措施。

由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化程度不夠，實施DRGs等精細的付費方式難度頗大，各地政府基本上在實踐中都采用了總額預付制這種相對簡單的支付方式。

但我國醫(yī)療資源匹配不均，跨地區(qū)就醫(yī)現(xiàn)象嚴重，在這種病人來源構(gòu)成極不穩(wěn)定的前提下，醫(yī)保機構(gòu)無法根據(jù)歷史信息及年度增長率來確定醫(yī)療機構(gòu)的預付總額度，因而總額預付制起到的“激勵相容”作用幾乎微乎其微。

反觀近年我國大力提倡的，更為精細化的DRGs付費制度，則能較好起到“激勵相容”的作用——通過將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本要素，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務人員降低成本和提升服務質(zhì)量的積極性，從而控制醫(yī)藥費用不合理增長。

在國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》，也明確提到要全國全面推開按病種付費改革，統(tǒng)籌基本醫(yī)保和大病保險，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量等。

雖然DRGs的推進，對醫(yī)療各項數(shù)據(jù)有著極為精細化的要求；雖說目前實行DRGs付費方式，還只有少數(shù)的試點醫(yī)院，但這星星之火，似乎開始燎原了。

三、藥械供應改革：被打上“降”的烙印

相比公立醫(yī)院改革的步履維艱，藥械供應體系改革則是相當順利。無論是集中采購降低藥械價格、還是兩票制、遴選等政策提高行業(yè)集中度，藥械領(lǐng)域的改革都被打上了“降”的烙印。

其一是價格的下降。一直以來，居高不下的藥械價格始終是醫(yī)改重點攻克的對象，10年新醫(yī)改，藥械的采購模式雖幾經(jīng)迭代翻新，但“降價”的初心，始終未變。單就2018年這一年，關(guān)于藥械價格跳水的新聞就層出不窮——京津冀聯(lián)采六大類醫(yī)用耗材，每年節(jié)省超8億；江蘇省鎮(zhèn)江市采購醫(yī)用耗材，*高降幅99.9%。

有業(yè)內(nèi)人士將新醫(yī)改10年間的采購模式，劃分為三波。

**波，2009年-2014年，省級采購。原先在地級市開展的藥品集中采購便上升至省一級，當時，省采普遍采取雙信封法，控制基本藥物價格。

第二波，2015年開始，分類采購。分類采購主要有四類代表性做法：**類醫(yī)院層面的直接議價模式，屬于集中采購的方式。第二類滬深團購中介模式，政府參與其中，中介機構(gòu)相當于政府的臨時雇員，與美國社會化采購代理有本質(zhì)不同。第三類區(qū)域或城市異地聯(lián)合采購和地市采購模式，“以量換價、量價掛鉤”，開始出現(xiàn)在招標方案當中；第四類陽光采購模式，借用并公開其它地方價格，開展采購。

2015年還有一個重大變化，那就是10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開通，國家藥品價格談判、國家招標定點生產(chǎn)等信息都將**時間在該網(wǎng)公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求各省平臺要在10月底前實現(xiàn)與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

第三波，2018年，國家“4+7”帶量采購，是國家醫(yī)保局主導設(shè)計的采購模式，這次嘗試剛剛開始，將來還會有一大波的采購方式出臺。

其二是配送商、藥械企業(yè)數(shù)量的下降。縱觀國家這一輪關(guān)于流通領(lǐng)域的改革措施，核心都是提高準入門檻，提升行業(yè)集中度。

藥械注冊：從藥械評審改革，優(yōu)化未來藥械品種規(guī)格結(jié)構(gòu)，良幣驅(qū)劣幣。

藥械質(zhì)量：一致性評價+新版GMP，提高門檻控制品種及生產(chǎn)企業(yè)的存量，優(yōu)化存量品種，優(yōu)化存量廠家，凈化行業(yè)，優(yōu)化競爭環(huán)境。

醫(yī)藥流通：新版GSP+兩票制+營改增+流通企業(yè)自查+飛檢+配送商遴選等一系列流通環(huán)節(jié)整頓，以加速行業(yè)集中度提高，加強流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

有數(shù)據(jù)顯示，2016年底就在全市各級公立醫(yī)院實行耗材兩票制的寶雞市，全市630余家耗材配送商在經(jīng)過兩次遴選之后，僅有90余家符合標準，超85%的耗材配送商面臨淘汰。這雖是目前已知少有的關(guān)于耗材兩票制+配送商遴選效應的數(shù)據(jù)，但不難判斷，醫(yī)療配送商，藥械企業(yè)都在面對，一個“跌”出來的未來。

四、醫(yī)保局：打破僵局的關(guān)鍵抓手

時間到了2018年，在以三醫(yī)聯(lián)動為核心的10年新醫(yī)改，無疑進入了深水區(qū)，如何平衡、協(xié)調(diào)改革對既有利益的沖擊，打破醫(yī)改僵局？如何統(tǒng)籌醫(yī)保管理，改變基金碎片化、職權(quán)分散化的局面，讓醫(yī)?；鸪蔀橛辛Φ?、基于市場機制的資源配置者？

國家醫(yī)療保障局的成立，正讓這一切變?yōu)楝F(xiàn)實。

2018年5月底，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，醫(yī)?；鸬玫礁叨冉y(tǒng)合。此前分散在人社部、衛(wèi)計委和民政部的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險和醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。

根據(jù)2017年數(shù)據(jù)估算，醫(yī)療保障資金總規(guī)模超1.8萬億，構(gòu)成醫(yī)療費用六成以上的集團購買力量，為政府集中力量有效引導醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟支撐和組織基礎(chǔ)。

隨之統(tǒng)合的是長期分散的管理職權(quán)。國家醫(yī)保局集中了藥品（耗材）、醫(yī)療服務和檢查的目錄確定、價格管理、采購職能，以及簽約定點醫(yī)藥機構(gòu)、費用支付和服務監(jiān)管職能，大大提高行政效力，**程度發(fā)揮社會醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買職能，實現(xiàn)合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標。

自掛牌到而今的6個月時間里，國家醫(yī)保局組織了抗癌藥談判、實現(xiàn)抗癌藥進醫(yī)保。同時還開展了讓藥股全線殺跌的“4+7”帶量采購，而藥價也出現(xiàn)了崩盤式的下跌。有學者專家認為，帶量采購是國家從藥品入手策略性結(jié)構(gòu)調(diào)整的**步，醫(yī)保支付方式變革或?qū)⒊蔀榍藙?/span>醫(yī)改的關(guān)鍵。

未來，國家醫(yī)保局將帶領(lǐng)醫(yī)保支付方式走向何方？又將如何撬動醫(yī)改，打破僵局？

期待。

附：2009-2018年新醫(yī)改進度年表