高值耗材集采多條意見推出！3月1日起實施

2月21日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關于國家組織藥品高值醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的實施意見（征求意見稿）》，就高值醫(yī)用耗材首個集中采購周期中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策提出了多條意見。意見自3月1日起施行，有效期3年。

實施醫(yī)保資金預算管理方面，意見提出兩項措施。

各統(tǒng)籌地區(qū)對納入國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、高值醫(yī)用耗材(下稱“集采產(chǎn)品”)，在采購周期內(nèi)按年度實施醫(yī)保資金預算管理。

各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上報集采藥品、高值醫(yī)用耗材的采購需求量(并參考上年度通用名藥品、同類高值耗材實際使用量)、集采前通用名藥品、同類高值耗材加權平均價格、集采產(chǎn)品支付比例、醫(yī)療需求合理變化、統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素，計算集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預算。

耗材集采即將奔入第五個年頭，出于可持續(xù)發(fā)展考量，針對醫(yī)療機構(gòu)的激勵性措施也逐步跟進，結(jié)余留用政策即為其中之一。

本次意見稿明確了核定結(jié)余留用金額的測算方法：各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中選產(chǎn)品約定采購量和中選價格、非中選產(chǎn)品使用金額，以及集采產(chǎn)品支付比例和統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呷舜握急鹊纫蛩?，計算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額，低于集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預算的部分，即為結(jié)余測算基數(shù)。

為鼓勵使用中選產(chǎn)品， 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)使用中選產(chǎn)品超過約定采購量部分，在核定結(jié)余測算基數(shù)時不計入集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額。

高值耗材結(jié)余留用資金計算方法及相關數(shù)據(jù)來源詳情如下：

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定在結(jié)算前對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行考核，完成約定采購量且考核合格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，按不高于結(jié)余測算基數(shù) 50%的比例留用集采產(chǎn)品醫(yī)保資金，具體留用比例由各地根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果確定。

醫(yī)保結(jié)余留用金額和通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實際支出金額之和不應超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預算;若通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實際支出金額超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預算，醫(yī)?；鸢匆?guī)定進行結(jié)算。

2020年，江蘇省醫(yī)療保障局印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革實施方案》，提出要加快推進總額控制下的醫(yī)保支付方式改革，完善“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，促進醫(yī)療機構(gòu)將高值醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運行成本。

隨著測算方法和留用比例等規(guī)則確立，結(jié)余留用對高值耗材集采的影響或?qū)⒂l(fā)明顯。

結(jié)余留用模式有助于醫(yī)療機構(gòu)推進成本控制，但灰色利益空間也有可能悄然滋生。

對此，本次意見稿提出要嚴格考核管理。在結(jié)算結(jié)余留用資金前，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購以及相關要求，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分集采年度進行考核。考核工作要納入醫(yī)保協(xié)議，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的年度考核相結(jié)合。

根據(jù)考核結(jié)果，確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)集采產(chǎn)品醫(yī)保資金留用的具體金額，考核結(jié)果要以適當方式在統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)公開。

此外，還要細化考核指標體系。按照執(zhí)行藥品、高值醫(yī)用耗材集采規(guī)定、合理控制藥品、高值醫(yī)用耗材費用、落實集采和價格政策內(nèi)容，以及我省重點工作推進情況，細化考核指標。

具體考核指標如下：

其中，關鍵指標內(nèi)容各地不得作調(diào)整，參考指標內(nèi)容和各指標分值權重可由各市級或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實際情況調(diào)整設定。

根據(jù)意見稿，“貨款直接結(jié)算占比”被列為關鍵考核指標之一，且參考分值系*高標準（15分）。

2023年8月，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于實施醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款的通知》，明確自2023年10月1日起，在湖南全省范圍內(nèi)實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。

在考核壓力的驅(qū)動下，湖南貨款直接結(jié)算工作有望進一步加速推進，相關藥械器械的回款周期也將迎來縮短。

結(jié)余留用資金按年度從醫(yī)?；鹬С觥８鹘y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門，結(jié)合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用集采產(chǎn)品情況，以及基金運行情況等因素，確定結(jié)余留用資金列支渠道(職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹆兄П壤?，集采產(chǎn)品結(jié)余留用支出列入基本醫(yī)療保險待遇支出科目，具體結(jié)算流程由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

長沙城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承接省內(nèi)異地就診醫(yī)保患者，其集采產(chǎn)品結(jié)余留用資金，由省本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一考核。省本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過全省異地就醫(yī)預付金墊付，再與各統(tǒng)籌地區(qū)清算。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配結(jié)余留用資金，主要用于相關人員績效，激勵其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將集采產(chǎn)品結(jié)余留用收入列入其他收入科目。并按照要求做好財務核算，接受相關部門審計核查，提升精細化管理水平。

意見稿還提出，要做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預算管理與醫(yī)保支付標準、醫(yī)保支付方式改革等政策間的銜接;做好結(jié)余留用工作與醫(yī)療服務價格調(diào)整、財政補助工作之間的銜接，避免重復補償；實施按DRG、DIP付費（含病種付費）的統(tǒng)籌區(qū)，當年未因集采產(chǎn)品降價而調(diào)減付費標準的，可按集采產(chǎn)品醫(yī)保結(jié)余留用政策進行核算和統(tǒng)計，但不重復撥付資金。

省級（省際聯(lián)盟）醫(yī)藥帶量采購工作可參照本意見，實行醫(yī)保資金結(jié)余留用。