醫(yī)改前沿！國家醫(yī)保局：耗材“準入法”新政策

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9月5日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）（文末附全文）。

提出“十四五”期間實現(xiàn)各省域范圍內(nèi)醫(yī)用耗材支付范圍的統(tǒng)一，并在此基礎(chǔ)上，持續(xù)推進，*終實現(xiàn)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍全國統(tǒng)一。

01夯實醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)

推進醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一，實現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍，要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

推進醫(yī)用耗材分類和代碼全國統(tǒng)一，能提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準確性、規(guī)范性，打破原有信息差和監(jiān)管疏漏，實現(xiàn)真正的“明碼標價”?！锻ㄖ访鞔_，醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付要促進“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”，有益于醫(yī)療領(lǐng)域價格充分回歸價值。過去“技耗不分”的收費模式會導(dǎo)致醫(yī)護人員的勞務(wù)價值與醫(yī)用耗材的材料價值混雜在一起，易形成醫(yī)用耗材暴利補貼勞務(wù)價值，從而滋生腐敗，影響醫(yī)療保障制度的落地。逐步實行醫(yī)保通用名管理，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名。在一物一碼、規(guī)范編碼的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息進行提煉，讓所有被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材都可以準確識別，為下一步醫(yī)保支付管理的打好基礎(chǔ)。

02加強醫(yī)保準入制度

堅持“保基本”的功能定位。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。

穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，“十四五”期間，應(yīng)按準入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。

規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。鼓勵優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對**或高值產(chǎn)品通過談判等方式準入，并建立健全動態(tài)調(diào)整機制。

《通知》在政策層面明確“準入法”，各省市納入《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點，且綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素動態(tài)調(diào)整。

無門檻式準入使得部分成本效益差的醫(yī)用耗材渾水摸魚也獲得高比例支付，進而被濫用?！皽嗜敕ā蓖苿訉嵺`中醫(yī)用耗材支付由粗獷式管理向精細化治理轉(zhuǎn)變。通知要求各省市在十四五期間健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，改統(tǒng)管為精管，只有確有價值的使用耗材經(jīng)過論證審批才能納保，從源頭提高醫(yī)保支付效能。

03完善醫(yī)保支付政策

統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現(xiàn)統(tǒng)一。

穩(wěn)妥有序推進支付標準工作，協(xié)同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預(yù)算、病種/病組付費標準等。

DRG支付改革是醫(yī)保精準支付的方式之一，根據(jù)疾病診斷和治療方式以及復(fù)雜程度，將患者住院期間藥品、耗材、診療服務(wù)等全部費用打成一個包，按事先明確好的標準收費與支付。醫(yī)?；鹬鲃淤徺I，患者個人出多少事先做到心里有數(shù)。

醫(yī)保支付方式的改變，醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展也將發(fā)生巨大的變化。從原本的“多做多得”將變?yōu)椤白鼍鰧！?。醫(yī)院不僅需要研究DRG支付方式的核心公式，還需要結(jié)合醫(yī)院實際情況進行多方位的調(diào)整。

04認真抓好組織落實

統(tǒng)籌藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目三大目錄管理，健全管理機制和規(guī)則，協(xié)同推進，確保工作平穩(wěn)規(guī)范開展。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制和風(fēng)險防范機制。加強備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。做好政策銜接，強化宣傳引導(dǎo)。本通知所指醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格，且可以單獨收費的耗材。醫(yī)用耗材涉及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)95%以上診療業(yè)務(wù)活動，其支出占大型綜合醫(yī)療機構(gòu)總收入的15%-20%，且逐年增長，高于國內(nèi)15%的年醫(yī)療費用增長率。本次國家官方文件的施行后，將逐步解決醫(yī)用耗材收費、定價、支付管理缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性的問題，有望擊破綜合醫(yī)改中多個的痛難點，推動醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)以“高質(zhì)量、優(yōu)功能”為導(dǎo)向創(chuàng)新發(fā)展，良性競爭。