醫(yī)療器械大檢查，啟動！

來源：賽柏藍(lán)器械

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　　全流程檢查耗材

　　3月23日，河北省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化、制度化、 精細(xì)化監(jiān)管機(jī)制的實(shí)施意見》，在監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容中，涉及醫(yī)療器械、耗材等。

　　監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容主要分為6個方面：

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 1: 查醫(yī)院的價格管理，帶量采購落實(shí)情況

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況，包括醫(yī)療保障有關(guān)就醫(yī)和購藥管理、診療服務(wù)、價格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；是否落實(shí)醫(yī)保支付政策、集中帶量采購政策等。

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 2 : 查醫(yī)院耗材進(jìn)院的賬目、相關(guān)票據(jù)

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料等，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)資料，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、財務(wù)賬目、會計憑證等；是否存在虛假治療、偽造票據(jù)、進(jìn)銷存不符等問題。

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 3: 查醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性，是否存在過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，或者將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用申報醫(yī)療保障基金結(jié)算等情況。

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 4: 查醫(yī)院耗材使用情況

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材、診療醫(yī)保目錄情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算的藥品、醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、價格、費(fèi)用等信息情況；是否存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施情況；是否存在醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項目費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人等情況。

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 5: 查醫(yī)院耗材價格、違規(guī)操作

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；是否存在帶量采購藥品、國談藥品使用少、可替換藥品使用多等異常情況；是否存在帶量采購耗材使用少、可替換耗材使用多等異常情況；定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算藥品價格過高等問題。

　　▍關(guān)鍵點(diǎn) 6: 查醫(yī)院拖欠貨款，回款慢...

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否落實(shí)藥品、耗材集中帶量采購政策，是否落實(shí)藥品、耗材回款政策，及時向藥品或耗材生產(chǎn)企業(yè)撥付資金；是否落實(shí)結(jié)余留用資金使用相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定比例用于醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放等情況。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員就醫(yī)管理情況，是否存在分解住院、掛床住院等情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況。

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　　啟動突擊檢查

　　文件指出，將實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查的常態(tài)化。

　　▍重點(diǎn) 1: 智能監(jiān)察、動態(tài)分析

　　智能監(jiān)控疑點(diǎn)按月交互。根據(jù)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)價、醫(yī)藥等政策規(guī)定，結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，動態(tài)調(diào)整分析規(guī)則，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)智能生成疑點(diǎn)問題信息，定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求核實(shí)，作出解釋和說明、提供證據(jù)材料，并及時反饋。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見及佐證材料進(jìn)行充分論證分析，形成處理意見。

　　▍重點(diǎn) 2: 價格預(yù)警、啟動約談

　　指標(biāo)預(yù)警定期不定期提醒。對“同一通用名藥品只采購價格高的、不采購價格低的”“藥品、醫(yī)用耗材結(jié)算價格較高”“次均費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)”等指標(biāo)異常情況進(jìn)行推送提醒，對連續(xù)2次醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)仍存在異常增長的，啟動約談提醒機(jī)制，對約談后相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)仍異常增長的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，啟動掛牌督辦程序。

　　▍重點(diǎn) 3: 排查醫(yī)務(wù)人員，建立臺帳

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化自檢自查。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議管理所定職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)保醫(yī)師的管理，深入排查風(fēng)險，排查要做到科室和醫(yī)務(wù)人員全覆蓋，杜絕掛床住院、虛假診療、虛假檢查、虛假價格、串換項目等不合規(guī)診療行為，嚴(yán)防過度診療、過度檢查的發(fā)生，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員開具“大處方”、誘導(dǎo)患者院外購藥等行為，排查要建立臺帳，并進(jìn)行承諾。

　　▍重點(diǎn) 4 : 排查偽造票據(jù)，價格不符

　　（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核常態(tài)化。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作計劃開展日常稽核和專項檢查。一是日?；恕Χc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行日常巡查、針對舉報投訴線索及智能監(jiān)控疑點(diǎn)問題開展日?；閷徍?。二是專項檢查。按照全省統(tǒng)一的現(xiàn)場檢查清單，省市、市縣經(jīng)辦稽核部門聯(lián)合，對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假治療、偽造票據(jù)、進(jìn)銷存不符、重復(fù)收費(fèi)、虛記多記費(fèi)用、串換項目收費(fèi)、分解收費(fèi)、掛床住院、套餐式檢查及低標(biāo)準(zhǔn)住院等問題實(shí)現(xiàn)預(yù)先告知的全面檢查。三是重點(diǎn)檢查。

　　根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、醫(yī)療保障運(yùn)行中的突發(fā)情況和突出問題，開展重點(diǎn)稽查審核。如藥品、醫(yī)用耗材價格過高等問題。檢查工作要規(guī)范流程，制作工作底稿、談話筆錄，實(shí)現(xiàn)過程全記錄。

　　▍重點(diǎn) 5 : 抽查范圍全覆蓋，飛檢

　?。ㄎ澹?shí)現(xiàn)飛行檢查常態(tài)化。以行政檢查為主的抽查范圍全覆蓋。每年制定飛行檢查計劃，原則上省級抽查范圍以各統(tǒng)籌區(qū)上年度基金支付前30位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，結(jié)合投訴舉報等，抽查比例不低于10%，實(shí)現(xiàn)對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。對投訴舉報集中、騙保問題突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展省級飛行檢查。

　?。?違約違規(guī)處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于稽查審核中發(fā)現(xiàn)的問題，實(shí)行清單管理、限時整改、對賬消號，能夠立即整改的責(zé)令立行立改；無法立即整改的，明確整改期限；所有發(fā)現(xiàn)問題的整改情況在下次檢查中進(jìn)行“回頭看”。根據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，該拒付的拒付，該追回的追回，直至?xí)和ａt(yī)保服務(wù)或解除醫(yī)保協(xié)議，處理結(jié)果適時公開，**限度減少自由裁量權(quán)。充分利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對不合理醫(yī)藥行為的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預(yù)。

　?。ㄆ撸┎樘幫▓蟪B(tài)化。聚合行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、社會監(jiān)督、來信來訪等多方力量，強(qiáng)化綜合監(jiān)管，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理過程中存在的問題進(jìn)行常態(tài)化通報查處。探索建立協(xié)議管理動態(tài)排名制度，對排名靠后且整改不力的，對其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，對排名連續(xù)靠后的中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

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　　開啟制度化

　　推進(jìn)監(jiān)督檢查的制度化。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)納入制度化。認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，完善我省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，嚴(yán)把入口關(guān)，按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”的條件，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)密評審、科學(xué)評估、積極談判，做好定點(diǎn)納入工作。

　?。ǘ┙㈩A(yù)警提醒機(jī)制。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)風(fēng)險程度，針對醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項目使用多、采購高價藥品多低價藥品少、患者住院間隔時間短等異常情況，進(jìn)行監(jiān)測分析，建立預(yù)警提醒機(jī)制，適當(dāng)公開，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范。

　?。ㄈ┮?guī)范疑點(diǎn)交互流程。強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理。規(guī)范監(jiān)控規(guī)則植入、疑點(diǎn)形成及推送、疑點(diǎn)反饋和初審、疑點(diǎn)復(fù)審、扣款審批等疑點(diǎn)問題交互流程，進(jìn)一步完善疑點(diǎn)定期推送、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按時反饋、重點(diǎn)問題約談提醒、整改扣款等管理制度。

　?。ㄋ模┛己斯芾碇贫然?。依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師的考核辦法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)使用率指標(biāo)納入醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，年度考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級評定與管理、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保的激勵和約束作用。

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　　開啟智能化

　　（一）堅持以信息化為引領(lǐng)。探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式，運(yùn)用人臉識別技術(shù)，通過參保人“刷臉”就醫(yī)，杜絕“假病人”；運(yùn)用生物識別技術(shù)，探索醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假醫(yī)生”；廣泛推廣床位監(jiān)管系統(tǒng)，住院參保人遠(yuǎn)程“刷臉”,實(shí)現(xiàn)“移動查房”，杜絕“假住院”。逐步建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)鍵場所實(shí)時監(jiān)控，破解取證難、監(jiān)管難問題。

　　（二）實(shí)現(xiàn)監(jiān)管過程精細(xì)化。推進(jìn)由單一“管錢”向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變，監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫，結(jié)合醫(yī)保待遇和支付政策調(diào)整及時更新完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。對于疑點(diǎn)、違規(guī)問題，要一家一家醫(yī)院、一名一名醫(yī)生、一個一個病歷查，要精確到藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存，精確到診療項目的使用范圍，形成打擊欺詐騙保的強(qiáng)大震懾。

　?。ㄈ?shí)現(xiàn)結(jié)果分析精細(xì)化。行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期不定期匯總整理監(jiān)督檢查情況，從不同側(cè)面、不同角度、不同維度分析總費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、就診人群等情況，深挖存在問題的根源，為制定和完善醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。