從DRG到DIP，如何幫醫(yī)院過好“緊日子”

總體來看，DRG是舶來品，自上世紀(jì)80年代以來就開始在中國進(jìn)行本土化實踐；DIP則是在DRG的基礎(chǔ)上形成的，又被稱為大數(shù)據(jù)DRGs，更適合中國醫(yī)療實踐，可以說是中國的原創(chuàng)。瞄準(zhǔn)不規(guī)范的醫(yī)療行為與現(xiàn)實，兩種改革方式有著相同的理念與目標(biāo)，卻有不一樣的實現(xiàn)路徑。

兩種路徑到底哪一種更好？醫(yī)療現(xiàn)實復(fù)雜多變，且各國、各地區(qū)均有自己的特點(diǎn)，所以目前并不能簡單得出結(jié)論，而兩者對中國醫(yī)療實踐的影響則需長期觀察。

分組的粗與細(xì)

對于同樣一個診斷，治療方式是不同的；而同一個診斷在不同的醫(yī)生手里，或面對不同年齡、不同程度的患者，治療也不相同，由此帶來的醫(yī)療資源消耗（醫(yī)療費(fèi)用）更是千差萬別，而這也成為當(dāng)前支付方式改革的難點(diǎn)。

其中，根據(jù)一定原則將疾病分類，然后打包定價，這種試圖“化繁為簡”為醫(yī)療行為合理定價的方式，便是目前正在試點(diǎn)探索的DRG與DIP想要實現(xiàn)的目標(biāo)。

整體來看，DRG與DIP均是以患者信息為基礎(chǔ)，綜合考慮患者的治療方式，結(jié)合個體特征等影響因素，將疾病復(fù)雜程度及費(fèi)用相似的病例進(jìn)行歸類，并對歸類后的病組設(shè)置不同支付標(biāo)準(zhǔn)，從而實現(xiàn)對不同資源消耗、不同難易程度的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理定價。兩者**的不同在于分組原則。

其中，DRG根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床過程（疾病類型與診療方式）與醫(yī)療資源消耗（住院時間與費(fèi)用）相近的病例分入一組。

具體來說，首先進(jìn)行理論層面的分組，由醫(yī)學(xué)專家根據(jù)“疾病診斷”“治療方式”兩個維度，確定臨床過程相似的病組，即“核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）”，目前國家已發(fā)布376組，全國統(tǒng)一，不得任意更改。

其次則根據(jù)實踐中存在的患者個體差異，在**步分組基礎(chǔ)上，將資源消耗相似的病組劃分出來，形成“診斷相關(guān)組（DRG）”，目前國家已發(fā)布618組。

DIP則基于客觀數(shù)據(jù)，直接以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，病種數(shù)一般在10000項以上。

具體來說，一是基于解剖學(xué)和病因?qū)W，利用數(shù)據(jù)反映的主要疾病與健康問題，對病種進(jìn)行分組，建立總目錄索引，目前約為129個；

二是基于診斷學(xué)對疾病進(jìn)行分類，將診斷相似的歸為一類，形成一級目錄，總計1194個；

三是在一級目錄基礎(chǔ)上疊加不同的治療方式組，形成“疾病診斷歸類+治療方式”的組合，形成二級目錄，目前約3000組；

四是在二級目錄的基礎(chǔ)上，再對同一個診斷與不同的治療方式進(jìn)行組合，得到核心病種組合，并結(jié)合統(tǒng)計學(xué)方法和臨床經(jīng)驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行降噪。目前核心病種組合約為16000組左右（總分組為50萬組）。

可以看出，DRG**步主要是臨床專家基于臨床經(jīng)驗和診療規(guī)律進(jìn)行分組，整個過程存在較多人為的篩選、歸并操作。且分組較少、較粗，同一疾病匡定的是有限的治療方式，如果由于現(xiàn)實情況下沒有采用DRG包含的治療方式，很可能出現(xiàn)無法入組的情況。目前，入組率低已成為DRG試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的顯著問題。

DIP試圖通過客觀的操作大數(shù)據(jù)，病例組合主要基于現(xiàn)實中醫(yī)生的操作，從疾病診斷與治療方式兩大維度進(jìn)行匹配，幾乎包含了實際操作中各種治療方法。分組數(shù)量多，分組較細(xì)，組內(nèi)差異度小，所以醫(yī)院的入組率極高。

數(shù)據(jù)顯示，2018年上海按照DRG分組763組，入組率83.27%；作為對比，DIP分組12248組，入組率高達(dá)97.41%。

現(xiàn)實情況下，同一種疾病，不同醫(yī)生有不同的診療方式，如果醫(yī)生采用的操作方式?jīng)]有被包括在分組內(nèi)，便會出現(xiàn)無法入組的情況。所以，為了提高DRG的入組率，醫(yī)院必須改變自身的診療習(xí)慣、診療行為，使用符合DRG分組的操作方式。近期，作為DRG試點(diǎn)醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬**醫(yī)院副院長呂富榮在接受健康界采訪時表示，目前模擬運(yùn)行階段*首要的問題便是繼續(xù)加大DRG宣傳和培訓(xùn)，提高入組率。

與DRG不同，醫(yī)院推行DIP幾乎不需要適應(yīng)，仍可按原來的診療方式進(jìn)行?！癉IP的分類，不單包括疾病診斷，也包括了治療方法，這兩個維度的分類組合是改革可行的關(guān)鍵?！睆?fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長章濱云指出。

“DIP包含了所有細(xì)分的運(yùn)動項目，但DRG好比奧運(yùn)會，只有部分項目才能入圍。臺球、圍棋、橄欖球等項目，在DIP的范圍內(nèi)，卻沒有入DRG的法眼?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對媒體表示，DIP可能是更適合中國醫(yī)療現(xiàn)實的一場“比賽”。

但是從科學(xué)的角度，DRG的分組雖然是人為，但全部基于醫(yī)學(xué)邏輯，只要醫(yī)學(xué)診斷相同，費(fèi)用就趨同，為醫(yī)療行為定下了一個基本規(guī)范；DIP基于大數(shù)據(jù)的分組則與醫(yī)學(xué)邏輯無關(guān)，只要診斷和費(fèi)用相同，即可分組。“這會造成不同地區(qū)、不同人群，在同一診斷下的收費(fèi)不一，甚至天差地別?！鳖欔空f。

例如，一個闌尾炎，診斷、并發(fā)癥、化膿與否、手術(shù)還是保守治療，費(fèi)用都不一樣，甚至手術(shù)刀用進(jìn)口的還是國產(chǎn)的，也會導(dǎo)致費(fèi)用不同。富人和窮人得闌尾炎，費(fèi)用甚至?xí)泻艽蟛顒e——基于醫(yī)學(xué)邏輯分組的DRG便沒有給其他因素留有余地和空間，但在DIP下，大數(shù)據(jù)中的各種操作方式都可以被接受。

付費(fèi)的約束

給疾病分完組之后，如何定價則更能體現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療行為的干預(yù)與監(jiān)督。

DRG首先需測算出該地區(qū)的“費(fèi)率”，即區(qū)域內(nèi)整體次均醫(yī)療費(fèi)用（A），然后再測算出該病組的次均費(fèi)用（B），該病組次均費(fèi)用（B）與區(qū)域整體次均費(fèi)用（A）的比值，即權(quán)重（weight）?！皩嶋H上就是以醫(yī)療費(fèi)用為表現(xiàn)形式，體現(xiàn)病組的難易程度。”某專家告訴健康界，病組較難較復(fù)雜，則權(quán)重高，病組較簡單容易，則權(quán)重低。

*后，由“權(quán)重（疾病難易程度）”與“費(fèi)率（區(qū)域次均醫(yī)療費(fèi)用）”相乘，即得出該病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)。例如，一個地區(qū)的費(fèi)率為15000元，一個心臟瓣膜手術(shù)伴心導(dǎo)管病組的權(quán)重為8，那么該病組的支付標(biāo)準(zhǔn)即120000；而一個簡單的疝氣手術(shù)的權(quán)重僅為0.4，那其支付標(biāo)準(zhǔn)則為6000。

病組價格一經(jīng)確定，便是“一口價”，由此促進(jìn)醫(yī)院自主調(diào)整治療模擬——盡可能壓低醫(yī)療成本，追求付費(fèi)結(jié)余，而醫(yī)保也能省去耗費(fèi)巨大的診斷審核之苦，實現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。

過去，醫(yī)生的手術(shù)、檢查、藥品等診療行為，都是醫(yī)院的收入，但DRG模式下全變成了醫(yī)院的成本與負(fù)擔(dān)，所以這也要求醫(yī)生行醫(yī)與醫(yī)院發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。但是這些改變都需要一定的時間，尤其是二三線欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療管理水平較低，通過DRG的方式付費(fèi)之后基本都會面臨額度不足、超支的困境。呂富榮曾對健康界表示，DRG帶來的陣痛期*少一年，醫(yī)院要早日改變，適應(yīng)這種變化，“早改變，早適應(yīng)，早受益”。

與DRG不同，DIP分組之后，將區(qū)域內(nèi)每一種病種資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對，以此形成DIP分值。疾病越嚴(yán)重、難度越大、消耗越多，導(dǎo)致資源消耗程度越高，分值越高。類似DRG的費(fèi)率。

在醫(yī)?？傤~控制的前提下，確定具體分值所值多少錢，與每家醫(yī)院的總分值相乘，便是每年醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用。醫(yī)院事先不知道當(dāng)年的分值單價，一年結(jié)束后，全市的總額預(yù)算除以所有醫(yī)院的總分值，才可得出分值單價的具體金額。此外，不同級別的醫(yī)院再乘以各自的權(quán)重，以及重點(diǎn)學(xué)科加入一定的系數(shù)，調(diào)整醫(yī)院的費(fèi)用趨于更合理。

醫(yī)院如果想要得到更多的醫(yī)保支付，就必須獲得更多分值。更多的分值從哪里來？從患者來。由此變成，醫(yī)院同臺競爭患者群體。為避免患者流失導(dǎo)致醫(yī)保支付份額萎縮，醫(yī)院使出渾身解數(shù)吸引患者，手段不乏各種舉措降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等，相互競爭中，既提高醫(yī)療質(zhì)量，又降低醫(yī)療費(fèi)用，而這也是DIP對醫(yī)療干預(yù)和監(jiān)督的作用所在。

可以看出，不管是在入組率還是具體實施過程中，DRG都比DIP要難一個等級，其推行對中國醫(yī)療實踐的改變更多、要求更高；DIP則是一種基于現(xiàn)實的折衷做法，幾乎順應(yīng)了中國當(dāng)下的醫(yī)療實踐，希望借助區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，達(dá)到改變醫(yī)療實踐的目的。

寫在后面

雖然路徑和要求不同，但不管是DRG，還是DIP，其本質(zhì)都是通過支付的方式，轉(zhuǎn)變激勵機(jī)制，對診療服務(wù)進(jìn)行合理定價，以實現(xiàn)既能防止出現(xiàn)過度醫(yī)療，又能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的“共贏”，促使整個醫(yī)療行業(yè)向良性的方向發(fā)展，可謂殊途而同歸。

具體實施過程中，兩種方式各有利弊，對醫(yī)療實踐的影響尚不能一概而論。而且醫(yī)療實踐復(fù)雜而多變，牽一發(fā)而動全身，DRG與DIP到底哪個會成為未來中國醫(yī)保支付的主流模式，或兩者是否能夠相互配合共同存在，仍需實踐檢驗。

目前，DRG與DIP均在試點(diǎn)過程中，改革的威力遠(yuǎn)未發(fā)揮出來。但目前多家醫(yī)院已經(jīng)成立了病組或病種成本核算部門，邁出了精細(xì)化管理的**步，改革成果可以說初見成效。