國家醫(yī)保局重要通知，影響所有藥企

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來源:賽柏藍

按病種分值付費試點城市出爐

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》， 27個?。ㄖ陛犑校?1個城市納入總額預算和按病種分值付費（以下簡稱DIP）試點。

10月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

根據通知，在總額預算和按病種分值付費的醫(yī)保支付方式下，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算指標，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數(shù)，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。

試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據進行全樣本數(shù)據病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

同時，探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。

有專家撰文指出，單病種付費的DRG是初級階段、按病種分值付費（DIP）是中級階段、DRG-PPS是高級階段，它們分別是DRG付費的三種形態(tài)，DRG付費改革不是只有一種路徑選擇。

中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬日前也撰文表示，在現(xiàn)實操作方面，DIP分值付費比按診斷相關組付費方式（DRGs）更適合國情。

“DRGs在邏輯上要求醫(yī)院之間采取標準化的診療路徑。然而，現(xiàn)實情況是，在我國，一個地級市內的不同醫(yī)院，甚至同科室不同醫(yī)生之間所采取的診療路徑都可能有差異，這無疑加大了DRGs在中國落地的難度。相比之下，DIP采取按病種付費的方式，病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。因此，無論是對于醫(yī)院、醫(yī)生或是醫(yī)保部門，要實現(xiàn)DIP分值付費的技術難度和約束都更小，可操作性更強，是一種更務實的選擇 ”。

按病種分值付費將倒逼醫(yī)院加強成本控制

根據方案安排，確定試點城市后，2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據形成本地化的病種分組；2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作；自2021年3月起，根據試點地區(qū)技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費； 2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

譽方醫(yī)管集團創(chuàng)始人兼顧問秦永方在一篇文章中表示，DIP付費是對一個轄區(qū)內所有醫(yī)療機構全部覆蓋，把每家醫(yī)院都納入付費體系，在統(tǒng)一的付費規(guī)則下，導入“內部人競爭機制”，鼓勵各醫(yī)院之間的競爭，激勵醫(yī)院加強自我管理，在競爭中獲得上風。

DIP付費，對醫(yī)院**的沖擊不在于付費，更在于各家醫(yī)療機構的競爭。 DIP付費設計*重要的機理就是鼓勵內部人競爭與約束控制，一家醫(yī)院做的好，DIP付費獲得醫(yī)保支付額度多，意味著其他醫(yī)院獲得醫(yī)保支付額度就要少，獲得少的醫(yī)院需要加強自我管理，向好的醫(yī)療機構看齊，同時也會監(jiān)督不規(guī)范的醫(yī)院，起到內部控制約束作用。

在DIP支付方式之下，醫(yī)院的收入遇到天花板，醫(yī)院如何獲得較好的收益，成本控制面臨較大的挑戰(zhàn)，如何在保證醫(yī)療質量的前提下，面對病種收入的總控，控制減低病種成本，對各家醫(yī)院挑戰(zhàn)大增，成本控制不好有可能虧損嚴重。

在區(qū)域有總額預算的情況下，同一區(qū)域下的醫(yī)療機構根據提供服務的數(shù)量和質量競爭醫(yī)保支付額度，在這一情況下，一定會倒逼醫(yī)院加強成本管理和提高服務診療水平，以吸引更多的患者就醫(yī)。在這一動機下，醫(yī)院的濫用藥、大處方行為將受到制約，醫(yī)院也將更傾向于以藥品的臨床診療效果與性價比來判斷是否使用一個藥品，而不是傳統(tǒng)的帶金銷售情況和回扣點數(shù)。

多種醫(yī)保支付方式改革探索試點中

2020年2月25日，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。

“完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，科學制定總額預算，與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數(shù)據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費 ”。

通知指出，國家醫(yī)保局預計用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制。

早在2017年，國辦發(fā)〔2017〕55號文件《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》就提出，有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。

2019年，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了30個城市作為試點城市。

“北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市”。

據賽柏藍此前了解，根據DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段。也就是說，明年醫(yī)保支付方式改革就將進入實際付費階段。

多方觀點指出，實行DRG能有效規(guī)范診療服務行為——破除以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療行為，強化對藥品和耗材的使用管理。在這一支付方式之下，是基于價值醫(yī)療，向價值買單，傳統(tǒng)的“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢補醫(yī)”時代一去不復返。

總的來看，不管是DRG，還是DIP，在多元的醫(yī)保支付方式改革之下，都將倒逼醫(yī)院、醫(yī)生走向價值醫(yī)療，告別以藥補醫(yī)。