分析全國2398家三級公立醫(yī)院后，我們發(fā)現(xiàn)……

6月28日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號）。

7月1日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合相關(guān)部門公布了三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況。

兩個文件連續(xù)出臺，也許并不是一個巧合，筆者認為有必要對考核指標中醫(yī)院管理者比較熟悉，也是更為關(guān)心的“經(jīng)濟”內(nèi)容進行初步分析。

監(jiān)測結(jié)果中的“經(jīng)濟”內(nèi)容

這次對全國2398家三級公立醫(yī)院開展了監(jiān)測分析，從公布的數(shù)據(jù)看，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升。

具體體現(xiàn)在以下4個方面：

1、2018年，全國三級公立醫(yī)院總診療人次數(shù)13.6億，較2016年增長9.93%，出院人次數(shù)8047萬，較2016年增長13.8%，均高于在職職工數(shù)和床位數(shù)的增幅。分級診療制度建設(shè)效果逐步顯現(xiàn)。

2、三級公立醫(yī)院綜合診療技術(shù)能力不斷增強，疑難危重患者救治能力不斷增強。2018年全國三級公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比27.4%，微創(chuàng)手術(shù)占比15.9%，四級手術(shù)比例16.4%，均較2016年有所提升。

3、醫(yī)藥費用增幅趨于平穩(wěn)。與2016年相比，2018年全國三級公立醫(yī)院門診次均費用、住院次均費用有所增長（增幅分別為9.36%、6.03%），增速放緩且低于同年GDP增幅，住院次均藥品費用、門診次均藥品費用下降（分別下降15.25%、3.38%），體現(xiàn)了三級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增幅呈現(xiàn)整體平穩(wěn)趨勢，不合理增長得到有效控制。

4、收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。三級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三升三降”的變化趨勢。醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、收支結(jié)余穩(wěn)步提升，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值進一步體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員收入逐步改善，醫(yī)院整體運營效率穩(wěn)步提升。

考核指標體系回顧

《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的指標體系中，包含一級指標4個、二級指標14個、三級指標55個，其中定量指標50個、定性指標5個。50個定量指標分為監(jiān)測指標、逐步提高和逐步降低三類，其中監(jiān)測指標20個，逐步提高指標24個，逐步降低指標11個。

一級指標有4個，涉及“經(jīng)濟”的指標，尤其是涉及“收入和支出”的指標在二級指標中有5個，其他二級指標則均為資源投入類，增加投入即可取得比較理想結(jié)果，這些措施對醫(yī)院的運營管理作用不大，本文不予討論。

對檢測情況的分析

1、此次通報的只是情況，不是考核結(jié)果。

需要強調(diào)的**點是，7月1日公布的只是監(jiān)測分析情況的通報，并不是評比的結(jié)果。所以，如果院長發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)院的運行情況和上面的情況非常類似，但評比的結(jié)果和排名卻不理想，不用覺得奇怪。要關(guān)注好指標的統(tǒng)計口徑，還有關(guān)鍵的指標導(dǎo)向。

從運營方面的指標看，服務(wù)量增長和費用增幅情況都非常樂觀。門急診人次、住院人次和手術(shù)人次增長，下轉(zhuǎn)人次也有所增長，達到了指標導(dǎo)向的要求。費用有所增長，藥品費用下降。

2、指標全面，協(xié)同性還有所欠缺。

指標體系包含了4個方面。實踐運行發(fā)現(xiàn)，單個指標都容易完成，但綜合完成困難非常大，確實要求醫(yī)院在診療水平、能力和費用控制上都做得非常出色。大多數(shù)醫(yī)院在運行中的實際情況是，服務(wù)人次有所增長，患者病種的難度加大，但要求均次費用降低，實踐中這是非常難以達到的。尤其是四級手術(shù)比例上升，并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低，如果病種結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化，即四級手術(shù)數(shù)量和占比都有所增長情況下，均次費用、包括均次藥費增長是情理之中的，這個是符合科學規(guī)律的。如果指標導(dǎo)向是逐步降低，同時做到結(jié)構(gòu)調(diào)整，確實考驗了醫(yī)院的診療水平和管理能力。而且，藥品不合理使用，并不是患者就醫(yī)費用不合理的全部原因。

上面是比較相悖的幾個指標，還有就是相關(guān)聯(lián)的指標，一個指標變動會帶動其他指標同向變動。成熟期的醫(yī)院的邊際收益和邊際成本一般是相等的，多投入資源并不能帶來更多的收益，臨床科主任是非常明白這個道理的。結(jié)果是一些效率指標，是會隨著業(yè)務(wù)量增長而自然達到的。比如，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)生日均住院工作負擔。

3、考核體系和醫(yī)院發(fā)展情況會有沖突。

前面提到，要達到考核指標要求，取得高分，確實體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合診療水平、能力和費用控制的管理水平。從實際情況看，如果符合兩個假設(shè)，醫(yī)院也會在不符合國家導(dǎo)向下取得高分。一是醫(yī)院業(yè)務(wù)基數(shù)大，這類大型醫(yī)院，容易在投入型指標取得高分，比如質(zhì)量指標、信息化建設(shè)等；二是2018年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相比2016年增長幅度較小，做法是控制門診患者人次，但大量收取住院患者，尤其是一部分患者難免會接受不必要的手術(shù)治療。控制藥品，犧牲了部分藥品的合理使用，這樣藥品費用絕對值會大幅降低，均次費用也低，但是耗材和檢驗檢查費用卻有了上漲空間，這是以損失醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和結(jié)構(gòu)調(diào)整、以及患者就醫(yī)福利下降為代價的，需要值得警惕。

所以，在評價醫(yī)院績效時，有兩個建議：

一是要對三級醫(yī)院進行分類比較，要根據(jù)地區(qū)、規(guī)模、屬性進行分類比較。

二是迫切要求引入DRG工具，利用DRG的相關(guān)指標對業(yè)務(wù)指標進行校正后分析，結(jié)果則更為客觀和公正，體現(xiàn)醫(yī)院真正的診療能力和管理水平。