兩個(gè)關(guān)鍵詞，讀懂醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布文件，《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）是我國(guó)建立分級(jí)診療體系的一種關(guān)鍵組織形式，其成功與否直接關(guān)系到分級(jí)診療體系成敗。相對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)院等單體組織，醫(yī)共體運(yùn)行需要更多的體制和機(jī)制設(shè)計(jì)，建設(shè)難度更大，考核難度也更大?！锻ㄖ返某雠_(tái)是醫(yī)共體建設(shè)歷程中的一個(gè)里程碑，是前一階段建設(shè)的總結(jié)，也是建設(shè)新階段的起點(diǎn)，需要認(rèn)真解讀，領(lǐng)會(huì)實(shí)質(zhì)，以便推動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)工作順利推進(jìn)。

醫(yī)共體的前世今生

醫(yī)共體是我國(guó)在平衡醫(yī)療資源，推進(jìn)分級(jí)診療制度中，建立在縣級(jí)區(qū)域的一種醫(yī)療資源整合形式。其支撐文件包括《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）和《國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào)）等文件?？梢哉f(shuō)，《通知》是在以上文件基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)共體建設(shè)方案的進(jìn)一步細(xì)化和指導(dǎo)。

醫(yī)共體的運(yùn)行規(guī)則和考核指標(biāo)頒發(fā)，標(biāo)志著中國(guó)特色的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系考核指標(biāo)基本形成。2019年，三級(jí)公立醫(yī)院考核取得階段性成果，二級(jí)公立醫(yī)院考核準(zhǔn)備開(kāi)展，基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)頒布。而醫(yī)共體，作為中國(guó)特色的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中的關(guān)鍵實(shí)體組織，在此時(shí)刻推出一套考核指標(biāo)是必須的，也是合理的。

醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系的兩大關(guān)鍵詞

文件核心內(nèi)容包括了建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系兩個(gè)部分。文件中提及到是兩個(gè)部分的重點(diǎn)不同，數(shù)據(jù)收集方式不同。但我們認(rèn)為，其體現(xiàn)的含義是不同的，著重體現(xiàn)為“統(tǒng)一”和“有序”兩個(gè)關(guān)鍵詞。

一、統(tǒng)一

**點(diǎn)表現(xiàn)在《通知》明確了其考核主體，或者說(shuō)監(jiān)測(cè)對(duì)象是縣域整體為單位，即考核是醫(yī)療共同體的整體運(yùn)行效果，所以必須建立“統(tǒng)一”的體制、機(jī)制、管理模式和業(yè)務(wù)模式。而且“共同體”這個(gè)名稱(chēng)本身也意味著要實(shí)現(xiàn)高度的統(tǒng)一。

第二點(diǎn)表現(xiàn)在《通知》的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)方面。

縣域醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)由責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4個(gè)維度構(gòu)成。

1.責(zé)任共同體。要求醫(yī)共體在管理體制上的統(tǒng)一。包括建立統(tǒng)一的管理委員會(huì)，由管理委員會(huì)實(shí)行統(tǒng)一的決策權(quán)，并由管理委員會(huì)制定和實(shí)施醫(yī)共體考核。

2.管理共同體。要求醫(yī)共體在管理模式上的統(tǒng)一。包括人員統(tǒng)籌管理、財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理、藥品統(tǒng)一管理等，實(shí)現(xiàn)人財(cái)物的統(tǒng)一管理。

3.服務(wù)共同體。要求醫(yī)共體在業(yè)務(wù)模式上的統(tǒng)一。包括患者有序轉(zhuǎn)診、信息互聯(lián)互通、促進(jìn)醫(yī)防融合等方面。

4.利益共同體。要求醫(yī)共體在運(yùn)行機(jī)制上的統(tǒng)一。包括收入統(tǒng)一管理、醫(yī)保管理改革等方面。

二、有序

醫(yī)共體建設(shè)的核心目的還是希望通過(guò)醫(yī)療資源的均衡分布，實(shí)現(xiàn)基層首診、上下轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系，是否成功應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)療資源的有序下沉和患者的有序上轉(zhuǎn)。體現(xiàn)在縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系上。

《通知》明確強(qiáng)調(diào)，縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系由有序就醫(yī)格局基本形成、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘?個(gè)方面構(gòu)成。

1. 有序就醫(yī)格局基本形成。要求實(shí)現(xiàn)病人的有序流動(dòng)。醫(yī)共體建設(shè)一個(gè)目標(biāo)是“大病不出縣”，居民能盡量留在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該是轄區(qū)內(nèi)簽約居民首診的**選擇，并能根據(jù)病情選擇是否上轉(zhuǎn)病人，上級(jí)醫(yī)院也能根據(jù)病情選擇是否下轉(zhuǎn)病人，在分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，形成患者的有序流動(dòng)。目標(biāo)達(dá)成程度，可以通過(guò)以下指標(biāo)體現(xiàn)：縣域內(nèi)住院人次占比、縣域就診率、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診占比、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥門(mén)急診占比、牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量占比、慢病患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均收入與牽頭醫(yī)院人均收入的比值等指標(biāo)。

2.縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有序分布。實(shí)現(xiàn)病人有序流動(dòng)，目前的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否兜得住，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)能力都是比較凸出的問(wèn)題。所以，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)能力平衡是關(guān)鍵。目標(biāo)達(dá)成程度，可以通過(guò)以下指標(biāo)體現(xiàn)：縣級(jí)綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院綜合能力推薦標(biāo)準(zhǔn)、牽頭醫(yī)院出院患者三四級(jí)手術(shù)比例、區(qū)域內(nèi)萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)、牽頭醫(yī)院幫助基層開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目的數(shù)量、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)數(shù)量、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況等指標(biāo)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有序利用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有序分布只是**步，還需要醫(yī)共體內(nèi)部成員單位對(duì)醫(yī)療資源有合理的利用，核心還是希望通過(guò)糾正醫(yī)生不合理的診療行為，成員單位之間不合理的利益驅(qū)動(dòng)，進(jìn)一步形成有利于病人有序轉(zhuǎn)診的局面。目標(biāo)達(dá)成程度，可以通過(guò)以下指標(biāo)體現(xiàn)：牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（剔除藥品、耗材、檢查和化驗(yàn)收入，下同）占醫(yī)療收入的比例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率、牽頭醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例等指標(biāo)。

4. 醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘?。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行蚍植?。醫(yī)保支付制度設(shè)計(jì)是醫(yī)共體順利運(yùn)行的關(guān)鍵，通過(guò)何種方式支付，以何種比例分布，都將直接影響醫(yī)生行為和醫(yī)院利益驅(qū)動(dòng)點(diǎn)。比如可以通過(guò)醫(yī)共體醫(yī)保基金在縣域內(nèi)和縣域外的支付比例變化，知曉患者的流動(dòng)變化趨勢(shì)，大概推斷出分級(jí)診療體系的建設(shè)情況，縣域內(nèi)支付比例越高，那么分級(jí)診療體系建設(shè)可以說(shuō)越成功。當(dāng)然前提條件是醫(yī)療質(zhì)量不變，患者就醫(yī)福利不變。目標(biāo)達(dá)成程度，可以通過(guò)以下指標(biāo)體現(xiàn)：醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率（不含藥店）、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫急?、醫(yī)?？己私Y(jié)果、縣域門(mén)診次均費(fèi)用、參保人員住院次均費(fèi)用、住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比、參保人員年住院率等指標(biāo)。

作者：余慶松 惠宏醫(yī)療管理研究中心主任/惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)董事長(zhǎng)

專(zhuān)業(yè)方向：醫(yī)院戰(zhàn)略管理、人力資源管理、醫(yī)院投資管理。

社會(huì)任職：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)人力資源管理專(zhuān)委會(huì)常委；武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)；北京大學(xué)**醫(yī)院/武漢大學(xué)中南醫(yī)院/廣東佛山市一等多家醫(yī)院常年管理與培訓(xùn)顧問(wèn)。