中國醫(yī)保DRG付費改革探索的3個階段

來源：清華醫(yī)療服務(wù)治理   廖藏宜

疾病診斷相關(guān)分組(DRG)是西方“舶來品”，醫(yī)保應(yīng)用DRG工具進行付費，是邁向價值醫(yī)療和精細管理的重要舉措。2019年是中國醫(yī)保DRG改革元年，深入推進DRG付費改革需要認識到中國的實踐探索已經(jīng)經(jīng)歷了“初階版的單病種付費—中階版的病種分值付費—高階版的 DRG-PPS付費”三個階段。

DRG譯為”疾病診斷相關(guān)分組”，是利用病例組合思想，推動醫(yī)院進行績效管理、質(zhì)量評價的管理工具和方法，目前全世界約有40多個國家引進用于醫(yī)保定價。我國于上世紀80年代末開始研究DRG，北京于2008年完成BJ-DRG分組器研發(fā)工作，并于2011年開始模擬運行。隨后又出現(xiàn) CN-DRG、C-DRG、CR-DRG、S-DRG、 CIS-DRG等分組器版本在全國多地落地實踐。

2019年是中國醫(yī)保DRG付費改革元年，5月21日國家醫(yī)保局等四部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》,確定30個城市作為DRG付費國家試點城市；10月16日國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》,公布國家版CHS-DRG的技術(shù)和管理規(guī)范，意味著中國的DRG付費改革已經(jīng)進入到全面推進的實踐階段。

由此來看，我國醫(yī)保DRG付費改革呈現(xiàn)出“先行先試、由點及面、國家省市全面開花”的良好局面。但各統(tǒng)籌區(qū)在推進醫(yī)保DRG政策改革過程中，需要全面認識中國醫(yī)保DRG實踐探索的三個階段。

單病種付費是醫(yī)保DRG的初級階段，指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類(ICD)，制定出每一種疾病的定額償付標準，醫(yī)保按該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，不論治療該類疾病實際花費多少，醫(yī)保就按病種的固定包干標準進行打包支付。新醫(yī)改以來，國家多個部門推進單病種收付費試點改革，2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計委和人社部發(fā)文將單病種收付費擴大到320個。黑龍江省齊齊哈爾市早在1995年便開始進行500多個病種的單病種付費探索。

病種分值付費是醫(yī)保DRG的中級階段，是將預算管理跟病種結(jié)合起來的一種付費方式，又稱為點數(shù)法，由我國原生原創(chuàng)，起源于2003年的江蘇省淮安市。病種分值可視為高階版DRG付費的前置階段，指通過國際疾病診斷分類標準(ICD)對醫(yī)療機構(gòu)診療的病例進行病種分類，按既往病例的歷史費用數(shù)據(jù)制定病種分值表，確定每個病種的分值，再根據(jù)當年醫(yī)?；痤A算確定分值單價，醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額為所服務(wù)病種的總分值乘以分值單價。日前全國已有41個城市全面推進，廣東省則是全省全面實施，病種分值付費的典型地區(qū)包括淮安、中山、南昌廣州、成都等城市，這些城市已積累了諸多成熟的政策改革經(jīng)驗。

DRG-PPS付費是醫(yī)保DRG的高級階段，在DRG付費方式下,依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組，結(jié)合預算標準、權(quán)重和費率，每個診斷相關(guān)組會形成相應(yīng)的付費標準，醫(yī)保依據(jù)每個病例所在DRG組的付費標準進行費用償付。目前，已經(jīng)落地的B]-DRG、CN-DRG、C-DRG 、CR-DRG、S-DRG、CIS-DRG等分組器也在不斷向國家版CH-SDRG轉(zhuǎn)化，DRG付費方式改革已成為政策改革趨勢。

總之，醫(yī)保應(yīng)用DRG工具進行付費，是邁向價值醫(yī)療和精細管理的重要舉措，是實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的科學路徑選擇。