互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保將加速門診支付改革

雖然醫(yī)保對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)行線上線下一致性的監(jiān)管原則，其醫(yī)保額度也必須來自線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但互聯(lián)網(wǎng)以其便捷性更容易誘導(dǎo)用戶去進(jìn)行不必要的醫(yī)療消費(fèi)。比如，根據(jù)蘭德公司在2015年對來自1725個(gè)使用Teladoc的病人和64099個(gè)在線下的病人對比發(fā)現(xiàn)，使用遠(yuǎn)程問診的主要是51歲以下，沒有慢性疾病的用戶。處方開具的比例在線下和線上是一致的，同時(shí)，線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫(yī)生對病人的情況不是特別了解。從這一早期的調(diào)研可以看出，美國遠(yuǎn)程問診主要是中青年人為更容易獲取處方藥尤其是抗生素而進(jìn)行的，更多是作為公司藥品福利的一部分。

長期以來，門診濫用的問題一直是各國醫(yī)保較為關(guān)注的問題。不同于住院，門診的醫(yī)療開支雖然均次費(fèi)用不高，但由于頻次較高，帶動(dòng)了門診費(fèi)用占比持續(xù)上揚(yáng)。為了控制門診費(fèi)用的快速上漲，一般都會通過設(shè)置起付線、封頂線和增加自付比例來進(jìn)行制約。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和就診的便捷性提升，用戶的就診頻次持續(xù)上升，比如日本人均年就診次數(shù)達(dá)到13，中國臺灣地區(qū)更是超過15。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將在這一過程中起到加速的過程，這也對本已緊張的醫(yī)保基金產(chǎn)生可持續(xù)性的壓力。

因此，加快門診支付制度改革將會是在DRG支付制度改革之后的下一步重點(diǎn)。目前來看，雖然住院仍然是醫(yī)保支付的核心，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用占總開支的比例高達(dá)84%，明顯高于職工醫(yī)保的61%。但是，隨著DRG支付的展開，由于打包定額支付，單個(gè)病例的均次費(fèi)用將出現(xiàn)下降，為了滿足固定額度的要求，醫(yī)院會將住院費(fèi)用向院前和院后轉(zhuǎn)移，尤其是將入院前檢查轉(zhuǎn)移到門診，出院后門診也將出現(xiàn)明顯抬升。

另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)取消了個(gè)帳，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)帳也將逐步縮小，而門診統(tǒng)籌則將是下一步發(fā)展的重點(diǎn)。隨著門診統(tǒng)籌的推開，門診費(fèi)用的升高將持續(xù)。

如果結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和DRG改革這三重影響來看，醫(yī)保在門診的開支接下來將出現(xiàn)較大的增長，門診支付制度改革將不得不加快進(jìn)行。

住院支付將形成以DRG為主的混合支付模式，但門診支付仍將以按項(xiàng)目支付為主，按人頭支付為輔。按人頭付費(fèi)本身存在比較大的局限性，需要有比較強(qiáng)的全科醫(yī)生和強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度。在沒有強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，尤其是全科醫(yī)生能力較弱的地區(qū)，按人頭付費(fèi)的實(shí)施總體來看會比較困難。因此，吸取全民醫(yī)保國家的按項(xiàng)目付費(fèi)的成功經(jīng)驗(yàn)仍然十分關(guān)鍵。從實(shí)踐來看，點(diǎn)數(shù)法在醫(yī)保為主的國家和地區(qū)的門診領(lǐng)域的運(yùn)用相對成功，控制醫(yī)療費(fèi)用的效果也較好。

點(diǎn)數(shù)法是從醫(yī)?；鸬膶?shí)際情況出發(fā)，確定一個(gè)總額后去除以全年的服務(wù)總量，得出一個(gè)點(diǎn)數(shù)值，再根據(jù)每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)來確定其所獲得的實(shí)際金額。而且，點(diǎn)數(shù)法是基于總額控制的，不會出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。

點(diǎn)數(shù)法分為浮動(dòng)和固定兩種，浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法的優(yōu)勢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要到年底才能知道具體點(diǎn)數(shù)的價(jià)值，無法在事前根據(jù)具體價(jià)值來誘導(dǎo)或拒絕服務(wù)，有效的避免了誘導(dǎo)住院或推諉病人的問題。不過浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法也有弊端，浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盲目擴(kuò)大服務(wù)量，不利于醫(yī)療質(zhì)量的控制。

固定點(diǎn)數(shù)法是事先約定點(diǎn)數(shù)的價(jià)值，但往往會對醫(yī)院和醫(yī)生設(shè)定預(yù)算總額限制，超出部分會進(jìn)行管控，一般是減少或不予支付，并配以對不同的醫(yī)療行為進(jìn)行正負(fù)向的激勵(lì)。海外市場的趨勢是固定點(diǎn)數(shù)法逐漸取代浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法，但會對超出固定點(diǎn)數(shù)進(jìn)行正負(fù)向激勵(lì)。

點(diǎn)數(shù)法*早是在德國實(shí)施，1977年，德國頒布了《醫(yī)療費(fèi)用控制法案》，規(guī)定了每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)，一開始使用的是浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法，各州疾病基金協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會在往年醫(yī)療費(fèi)用總額的基礎(chǔ)上談判協(xié)商確定支付總額，每點(diǎn)價(jià)值采用回溯性計(jì)價(jià)的方式，由預(yù)算總額除以點(diǎn)數(shù)總量來確定。由于服務(wù)量增長過快，點(diǎn)數(shù)價(jià)值在20世紀(jì)90年代下降較快。為了緩解點(diǎn)數(shù)價(jià)值的下降，1998年，德國引入了單個(gè)醫(yī)生“醫(yī)保支付預(yù)算”，限定了一個(gè)醫(yī)生在一個(gè)季度內(nèi)的**服務(wù)量也即點(diǎn)數(shù)量，超出部分將以一個(gè)較低的價(jià)格支付。

2007年通過的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)競爭法案》規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不再以浮動(dòng)點(diǎn)值而是固定的歐元點(diǎn)值支付，但對限額之外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打折支付。同時(shí)，德國將醫(yī)保的統(tǒng)籌層次上升到全國，這有助于改變醫(yī)療支付分配不均的局面，解決部分地區(qū)醫(yī)保資金入不敷出的問題，也有利于消除點(diǎn)數(shù)價(jià)值在不同區(qū)域的差異。

點(diǎn)數(shù)法是一種精細(xì)化管理工具，從原先的通過浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)來控制費(fèi)用逐漸改為通過固定點(diǎn)數(shù)法來控制服務(wù)量，這其中主要的原因是為了消除地區(qū)差異和保證醫(yī)療質(zhì)量。但在不實(shí)施強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)不利于基層全科的發(fā)展，更有利于大醫(yī)院的擴(kuò)張。

從醫(yī)保改革的趨勢來看，門診支付制度將加快進(jìn)行改革以適應(yīng)醫(yī)療支出向門診集中的趨勢。不過，從其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看，如果不能實(shí)施強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，門診將持續(xù)向大醫(yī)院集中而不是進(jìn)入基層，這一原理也同樣適用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。