“蓄謀已久”的DRG改革，會(huì)給醫(yī)療領(lǐng)域炸出怎樣的火花？

其中，來(lái)勢(shì)*“兇猛”的，當(dāng)屬2019年啟動(dòng)的“疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”（下稱DRG）等一系列突破性動(dòng)作：30個(gè)試點(diǎn)城市名單公布；《國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案》印發(fā)、“國(guó)家醫(yī)療保障DRG”問(wèn)世……也在這一年，各地醫(yī)保局有關(guān)DRG的頂層設(shè)計(jì)紛紛出臺(tái)，醫(yī)療行為迎來(lái)重新整肅，為2020年模擬運(yùn)行、2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)做好充足準(zhǔn)備。

實(shí)際上，DRG是國(guó)家籌劃多年的醫(yī)保改革舉措，甚至遠(yuǎn)早于國(guó)家醫(yī)保局的掛牌，會(huì)引發(fā)一套醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈及對(duì)價(jià)值醫(yī)療的深度思考，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不止做好病案質(zhì)量管理那樣簡(jiǎn)單……

核彈、利刃……DRG沖擊力有多大？

DRG曾被業(yè)內(nèi)稱為是“比4+7藥品帶量采購(gòu)（下稱4+7）威力更大的核彈”。在清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏看來(lái)，4+7是DRG的組成部分?！癉RG是一種隨機(jī)均值的打包付費(fèi)。這一過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，隨機(jī)均值的大數(shù)據(jù)從哪里來(lái)？”

楊燕綏參與過(guò)北京于2012年開(kāi)始探索DRG的過(guò)程，并舉例：那一年，北京通過(guò)DRG統(tǒng)計(jì)結(jié)果初步發(fā)現(xiàn)，抗生素相關(guān)藥品的使用極為泛濫，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也十分高昂，藥占比之高顯而易見(jiàn)?！?+7是為了用量換價(jià)，更是為了減少藥品流通渠道中的不正之風(fēng)?！?/p>

今年9月底，《國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)。楊燕綏認(rèn)為，不僅是藥品，甚至是日后醫(yī)用耗材的集采和使用，于DRG而言，都是有利的支撐。

德國(guó)慕尼黑羅森海姆大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系客座教授邵曉軍則指出：國(guó)家推行4+7，從理論上仍未根本改變醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的情況，可能藥價(jià)被壓下來(lái)，其他檢查費(fèi)又被抬上去。“DRG的另一目的就是改變現(xiàn)有醫(yī)療模式，抑制過(guò)度醫(yī)療的沖動(dòng)。”因此，DRG也被業(yè)內(nèi)視為醫(yī)院精細(xì)化管理的“利刃”。

順利推行DRG離不開(kāi)其中數(shù)據(jù)的合理性。東軟望海產(chǎn)品與數(shù)據(jù)研究院院長(zhǎng)郭啟勇曾表示：“數(shù)據(jù)的核心在‘通’，要打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)邏輯的統(tǒng)一，構(gòu)筑聯(lián)‘通’和聯(lián)‘動(dòng)’的醫(yī)療服務(wù)體系?！?/p>

在今年6月底和9月底，國(guó)家醫(yī)保局先后完成4項(xiàng)和11項(xiàng)的信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。截至目前，包括醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼；醫(yī)保藥品分類與代碼；醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼在內(nèi)的15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼，被統(tǒng)一為新時(shí)期醫(yī)保信息交換的通用語(yǔ)言。在邵曉軍看來(lái)，DRG有助于打破地域之間信息孤島的困境。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍對(duì)DRG有過(guò)這樣的解釋：它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”和患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。

今年6月5日掛網(wǎng)的《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》明確指出兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。臨近跨年，“模擬運(yùn)行”將被30個(gè)試點(diǎn)城市提上日程。

DRG背后的醫(yī)療鏈條

“若延用原有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用都將難以控制，DRG是個(gè)非搞不可的改革?！?/span>今年11月獲聘擔(dān)任首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院研究員的鄧喬健，曾有20余年美國(guó)大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理工作經(jīng)驗(yàn)，是原美國(guó)加州藍(lán)盾醫(yī)保公司副總裁。

據(jù)他介紹，1980年代，美國(guó)率先將 DRG 用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付，經(jīng)過(guò)多年改革，每千人口醫(yī)療床位數(shù)從6.8張降至目前的2.8張。我國(guó)從20世紀(jì)80年代末進(jìn)行DRG初步研究，產(chǎn)生了BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG及C-DRG這4個(gè)主流版本，卻致使每千人口醫(yī)療床位數(shù)則從2.5張?jiān)鲋廉?dāng)前的6.02張。“美國(guó)DRG起到的重要作用，就是降低了住院周期，加上其他因素（如醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展等），才使得每千人口醫(yī)療床位數(shù)減少。”他說(shuō)。

鄧喬健還介紹到，美國(guó)DRG是動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，疾病分組由400多個(gè)增至700多個(gè)，“疾病分組越精細(xì)，定價(jià)才會(huì)越合理。”

對(duì)比我國(guó)，伴隨10月24日《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》的發(fā)布，國(guó)家醫(yī)保局版DRG（下稱CHS-DRG）問(wèn)世，結(jié)束以往“各起爐灶”的局面，是今后醫(yī)保付費(fèi)的**版本。

“如何在DRG改革過(guò)程中考慮到不同區(qū)域、不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有因素，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，尤為困難。國(guó)家醫(yī)保局選取諸多地區(qū)作為試點(diǎn)，這一做法是正確也是必須的。”鄧喬健如此評(píng)價(jià)。

此次國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組設(shè)在北京市醫(yī)保局。北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰曾介紹，CHS-DRG分組過(guò)程分為3步：首先，按照患者疾病診斷分入26個(gè)主要診斷大類；其次，根據(jù)對(duì)患者所采取的治療方式，即手術(shù)、非手術(shù)操作、保守用藥進(jìn)一步分入376個(gè)ADRG組（包含167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)室操作ADRG組、187個(gè)內(nèi)科診斷組）；*后，根據(jù)患者個(gè)體差異，如年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥嚴(yán)重程度等*終分入約600-800個(gè)DRG。

目前，CHS-DRG已完成第二層，有待地方醫(yī)保局“接棒”。熊先軍表示，三年之后，DRG將根據(jù)各地的發(fā)展趨勢(shì)和實(shí)際情況，在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開(kāi)。

雖然目前DRG的作用力還未全部顯現(xiàn)，不過(guò)邵曉軍認(rèn)為，它幾乎可以說(shuō)是未來(lái)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)及價(jià)值醫(yī)療的“指揮棒”。

他發(fā)現(xiàn)，德國(guó)在推行DRG的近30年中，催生出諸多新的產(chǎn)物，例如，醫(yī)生職業(yè)要求提高，在有臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，要去學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)知識(shí)。因此，既具備醫(yī)學(xué)知識(shí)和DRG知識(shí)、又能幫助醫(yī)院節(jié)省成本、提高競(jìng)爭(zhēng)力的人才在德國(guó)十分搶手，帶動(dòng)了新職業(yè)的萌生，并推動(dòng)DRG產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

“DRG還會(huì)推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療走向價(jià)值?！鄙蹠攒娕e例，醫(yī)院為一位患者進(jìn)行了肝移植手術(shù)，醫(yī)保支付了幾十萬(wàn)元。若這位患者在半年后死亡，醫(yī)保支付還有意義嗎？“患者術(shù)后能夠存活5-10年，醫(yī)保支付才是有價(jià)值的。真正的價(jià)值醫(yī)療的支付方式不可能從按項(xiàng)目服務(wù)付費(fèi)發(fā)展而來(lái)，必須是通過(guò)DRG，才會(huì)有支付制度的持續(xù)發(fā)展。”

醫(yī)院接招DRG，做好病案只是其中一步

DRG的實(shí)施對(duì)于醫(yī)院的挑戰(zhàn)不言而喻。醫(yī)院需要進(jìn)行考量的是運(yùn)營(yíng)管理如何改革，如何在降低成本、提升效率的同時(shí)，進(jìn)一步做好質(zhì)量安全。

畢竟DRG實(shí)施的背景，多是抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。根據(jù)臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院醫(yī)療副院長(zhǎng)陳作孝的理解，DRG是一個(gè)支付制度，不承擔(dān)品質(zhì)保障的職能。醫(yī)保局作為支付方，要做的是支付多少錢給醫(yī)院。醫(yī)院拿到錢后進(jìn)行內(nèi)部管控，醫(yī)療的品質(zhì)由醫(yī)院自己承擔(dān)。

“所以在未來(lái)兩年里，醫(yī)院首先需要做好的準(zhǔn)備是轉(zhuǎn)變觀念，并清楚醫(yī)院內(nèi)部核算情況，哪些方面可以壓縮成本，哪個(gè)方面可以增加效率，繼而醫(yī)生按照統(tǒng)一的臨床路徑進(jìn)行治療?！编噯探≌f(shuō)。

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬**醫(yī)院總會(huì)計(jì)師操禮慶則給出了自己的四點(diǎn)建議。

在他看來(lái)，醫(yī)院需要專門成立一個(gè)部門研究DRG工作，因?yàn)檫@關(guān)系到醫(yī)保付費(fèi)，所以一定要高度重視；其次，在DRG應(yīng)用方面，可以把醫(yī)院DRG系統(tǒng)區(qū)域化，比如安徽省統(tǒng)一建立一個(gè)DRG平臺(tái)供大家使用，這樣產(chǎn)生的數(shù)據(jù)更有意義；再次，醫(yī)院之間要有一個(gè)管理思維的變化，主要明確解決醫(yī)院應(yīng)該開(kāi)展的以及醫(yī)院相關(guān)區(qū)域內(nèi)定位的技術(shù)和病種，省屬醫(yī)院的功能定位和市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的功能定位要有所區(qū)別；此外，醫(yī)院一定要重視DRG成本問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有成體系的DRG成本的核算體系，患者真正住院的成本是多少，這些都會(huì)牽制政策的實(shí)施落地。

在DRG如火如荼的推進(jìn)中，鄧喬健表達(dá)出自己更為關(guān)心的一件事——DRG早期執(zhí)行過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局是否能建立一套完備的實(shí)時(shí)監(jiān)管體系？

他認(rèn)為，DRG的實(shí)行過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不少的問(wèn)題。“聰明”的醫(yī)院會(huì)在病歷記錄和診斷上的一些灰色地帶下功夫，用提升疾病編碼手段（upcoding）套取醫(yī)保更多的費(fèi)用支付來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)損失。例如，有些醫(yī)院有意讓沒(méi)有治愈的患者提前出院或?qū)o(wú)需住院的門診患者收住院……“一旦不做好監(jiān)管，不僅仍會(huì)面臨基金穿底的危險(xiǎn)，還會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生另一種騙保方式?！?/p>

對(duì)于目前DRG較適用于急性住院病例、不適用于門診病例、康復(fù)病例等情況，鄧喬健說(shuō)出了自己的理解：“在美國(guó)，絕大多數(shù)的門診病人在院外診所進(jìn)行，而在中國(guó)，大醫(yī)院仍然承接了大量的門診工作。未來(lái)，小病門診還是應(yīng)該走出大醫(yī)院，DRG目前的適用情況或許是為國(guó)家進(jìn)一步‘強(qiáng)基層’做準(zhǔn)備?！?/p>