這里的數(shù)據(jù)告訴你 ，智慧醫(yī)保能給參保人帶來多大便利

來源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

信息化給醫(yī)保管理與服務(wù)帶來了革命性的變化。近年來，各地紛紛出臺(tái)各種信息化手段，幫助參保人更快辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，享受到醫(yī)保改革的紅利。今天給大家推薦的這個(gè)地區(qū)，通過手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、網(wǎng)上經(jīng)辦大廳等渠道，搭建了一個(gè)便捷、高效、全面的信息化辦事網(wǎng)絡(luò)；針對(duì)群眾辦事的“痛點(diǎn)”“堵點(diǎn)”和經(jīng)辦管理的“盲點(diǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，開創(chuàng)以“智慧醫(yī)?！睘橹骶€的多項(xiàng)改革措施，全力構(gòu)建“簡(jiǎn)化辦”、“聯(lián)網(wǎng)辦”、“掌上辦”、“一站辦”等多平臺(tái)服務(wù)體系，不斷加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，切實(shí)有效提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平和經(jīng)辦服務(wù)效能。

一、一線“換位體驗(yàn)”、疏通服務(wù)“堵點(diǎn)”，打造智慧便民醫(yī)保

（一）在全國(guó)率先運(yùn)用“人臉識(shí)別”開展醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，南寧市農(nóng)村居民到市區(qū)就醫(yī)都須先墊付，再回當(dāng)?shù)厥止?bào)銷，一些困難群眾對(duì)此意見突出。

2017年5月，南寧市針對(duì)農(nóng)村居民長(zhǎng)期期盼的“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算需求，以及整合之初500多萬農(nóng)村居民普遍未辦社?？ǖ膶?shí)際難題，主動(dòng)與公安部一所合作，創(chuàng)新開發(fā)“電子社保卡”認(rèn)證平臺(tái)，讓全市農(nóng)村居民不論在市區(qū)還是鄉(xiāng)村就醫(yī)都可通過“人臉識(shí)別”進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，歷史性解決了農(nóng)村居民長(zhǎng)期以來的“跑腿”“墊費(fèi)”難題。

（二）實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上擴(kuò)大門診特殊慢性病定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)

南寧市從2018年12月18日起將基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)由1家擴(kuò)大至3家，每人可選擇*多3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，選擇范圍包括基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、定點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院）、二級(jí)（含）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員只要登錄“愛南寧”APP進(jìn)行實(shí)人認(rèn)證后，即可通過“智慧人社”模塊的“門慢定點(diǎn)服務(wù)”功能即時(shí)增加門慢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大方便了參保人員門診特殊慢性病就醫(yī)取藥。

（三）創(chuàng)新推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)醫(yī)療救助、二次報(bào)銷“一站式”結(jié)算

為解決基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和“二次報(bào)銷”等政策環(huán)環(huán)相扣、卻又分屬不同部門管理帶來的群眾“多頭跑”難題。

為此，南寧市人社、民政部門主動(dòng)打破部門壁壘，將人社原有的“一站式”結(jié)算平臺(tái)與醫(yī)療救助信息聯(lián)通，拓展打造“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+二次報(bào)銷”綜合性“一站式”即時(shí)結(jié)算平臺(tái)，該平臺(tái)從2018年9月1日正式上線運(yùn)行。全市41萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)全面實(shí)行“線上實(shí)報(bào)實(shí)銷”，結(jié)束了就醫(yī)群眾“跑完醫(yī)保跑民政”報(bào)帳的歷史，迎來放心就醫(yī)、便捷結(jié)算的新體驗(yàn)。

（四）實(shí)現(xiàn)電子社保卡“掃碼購(gòu)藥”、“掃碼就醫(yī)”

為進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，南寧市積極擴(kuò)展電子社?？ǖ氖褂梅秶?，先后在今年1月、3月開通了“掃碼購(gòu)藥”和“掃碼就醫(yī)”功能，從此南寧市參保職工不用再攜帶社?？?，只要通過手機(jī)“南寧智慧人社”、“愛南寧”、“支付寶”、“中國(guó)銀行手機(jī)銀行”中的任何一個(gè)APP完成電子社?？ǖ纳觐I(lǐng)后，帶上手機(jī)到南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店“掃碼就醫(yī)”、“掃碼購(gòu)藥”就可以完成醫(yī)保結(jié)算，操作簡(jiǎn)單、方便又高效。

（五）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療兜底保障一站式結(jié)算平臺(tái)

根據(jù)醫(yī)保扶貧工作的相關(guān)要求，南寧市積極推進(jìn)落實(shí)建檔立卡貧困人口（含退出戶、脫貧戶）門慢醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算的工作。

2018年11月起，南寧市實(shí)現(xiàn)將建檔立卡貧困人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+二次報(bào)銷+醫(yī)療救助結(jié)算數(shù)據(jù)推送至廣西健康扶貧動(dòng)態(tài)管理信息系統(tǒng)一站式結(jié)算平臺(tái)，為南寧市貫徹落實(shí)健康扶貧醫(yī)療費(fèi)用兜底保障工作提供數(shù)據(jù)保障。今年，南寧市醫(yī)保部門與衛(wèi)健、財(cái)政等部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，不斷創(chuàng)新管理服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)健康扶貧信息“互聯(lián)互通”，積極建設(shè)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+二次報(bào)銷+醫(yī)療救助+兜底保障”等五項(xiàng)待遇的醫(yī)療兜底保障一站式結(jié)算平臺(tái)。

（六）擴(kuò)寬異地就醫(yī)網(wǎng)上備案渠道

目前，南寧市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，南寧市251家（含區(qū)本級(jí)跨省定點(diǎn)61家）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，覆蓋市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了跨省住院異地就醫(yī)直接結(jié)算。

在推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的過程中，南寧市積極優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程、拓寬異地就醫(yī)備案渠道，開通了三個(gè)網(wǎng)上異地就醫(yī)備案渠道（即南寧智慧人社APP、“南寧人社”微信公眾號(hào)、南寧市人力資源和社會(huì)保障局門戶網(wǎng)站的“南寧市人社網(wǎng)上經(jīng)辦大廳”），讓數(shù)據(jù)替群眾跑腿，極大地方便了參保人員，改變了參保人員為辦理異地就醫(yī)備案在就醫(yī)地和參保地之間來回奔波的歷史。

截至2019年1-5月底，南寧市共結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用714人次，醫(yī)療費(fèi)用1797萬元，醫(yī)療基金支付1330萬元。

二、主動(dòng)“為民增利”、破解政策“痛點(diǎn)”，打造智慧幸福醫(yī)保

（一）開展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“家庭共享”

一直以來參保職工對(duì)個(gè)人賬戶資金“沉睡”、有錢不能花、家庭不共濟(jì)等問題較大意見，也由此衍生出個(gè)別群眾違規(guī)購(gòu)買日用品、化妝品等管理難題。就此，南寧市出臺(tái)“家庭共享”新政，自2017年10月1日起，允許用于支付配偶、子女、父母以及配偶父母在南寧看病就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了家庭成員之間的共享互助?！肮蚕磲t(yī)?！闭叱雠_(tái)，迅速得到參保群眾的熱烈歡迎，2017年10月1日至2019年6月28日，全市共有7.27萬多名職工授權(quán)綁定11.25萬多個(gè)家庭成員；通過“家庭共享”政策結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用27.18萬筆，金額合計(jì)8434.87萬元，有效減輕了職工家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）全國(guó)首推個(gè)人賬戶“掌上”選購(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品

為進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)健康保障的多樣化需求，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，南寧市針對(duì)“共享醫(yī)?！痹偻菩抡?018年6月1日起允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為本人及家庭成員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。依托“愛南寧”APP在全國(guó)率先建立統(tǒng)一的線上自由選購(gòu)平臺(tái)，參保職工只需登錄“愛南寧”APP，進(jìn)行賬號(hào)注冊(cè)和身份驗(yàn)證之后就可以根據(jù)提示進(jìn)行實(shí)人認(rèn)證、醫(yī)保個(gè)賬授權(quán)、選購(gòu)保險(xiǎn)、在線支付、查看保單等一系列簡(jiǎn)單操作，只需短短幾分鐘在手機(jī)即時(shí)辦結(jié)，即可實(shí)現(xiàn)“掌上”為自己和家人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

目前，共有9家公司的46項(xiàng)產(chǎn)品在“愛南寧”APP（南寧市政府主導(dǎo)打造的南寧市統(tǒng)一政務(wù)服務(wù)APP）上線，截至2019年6月底南寧市職工個(gè)賬購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)共成交3818單，個(gè)人賬戶支出保險(xiǎn)費(fèi)92.28萬元。

（三）出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！岸螆?bào)銷”政策

為進(jìn)一步助力南寧市精準(zhǔn)脫貧，打贏扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，更好地解決建檔立卡貧困人口看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2018年4月，南寧市出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！岸螆?bào)銷”政策，對(duì)一般地區(qū)貧困人口和深度貧困地區(qū)貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后余下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分別再給予30%、40%再報(bào)銷，充分發(fā)揮了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與精準(zhǔn)扶貧相銜接，積極解決建檔立卡貧困人口“因病致貧”、“因病返貧”問題，進(jìn)一步助力南寧市農(nóng)村建檔立卡貧困人口精準(zhǔn)脫貧。

（四）簡(jiǎn)化優(yōu)化門慢待遇資格申報(bào)審核程序，拓寬門慢醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)

2018年以來，南寧市通過多項(xiàng)舉措，進(jìn)一步簡(jiǎn)化門診特殊慢性待遇資格申報(bào)、認(rèn)定、審核工作流程、提高效率，方便參保人員就醫(yī)。

一是自2018年11月起對(duì)市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診特殊慢性病種增加評(píng)審渠道。在南寧市醫(yī)保局組織專家集中評(píng)審的基礎(chǔ)上，委托指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施有關(guān)門診特殊慢性病待遇資格評(píng)審工作，并及時(shí)將評(píng)審結(jié)論反饋南寧市醫(yī)保局，為參保人員提供了切實(shí)的便利。

二是在全市范圍內(nèi)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇資格網(wǎng)上評(píng)審工作。前期已按計(jì)劃推進(jìn)建立南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病網(wǎng)上評(píng)審醫(yī)療專家名庫(kù)，截至5月份，已有廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、武警醫(yī)院開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇資格網(wǎng)上評(píng)審工作。

三是逐步擴(kuò)大門慢、門特醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。根據(jù)原自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)文件精神，南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病門診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)由1家擴(kuò)大至3家，參保人可通過愛南寧App辦理或到擬擴(kuò)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？妻k理擴(kuò)診業(yè)務(wù)，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。

三、全程“電子監(jiān)控”、清除管理“盲點(diǎn)”，打造智慧安全醫(yī)保

在全區(qū)率先建立事前、事中、事后全流程監(jiān)管的“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)。針對(duì)監(jiān)管人員嚴(yán)重不足、信息系統(tǒng)被動(dòng)接受醫(yī)院數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)維度過于單一等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難題，2016年9月南寧市與商保集團(tuán)合作，創(chuàng)新建立依托“大數(shù)據(jù)”分析、“全流程”管控、“多維度”評(píng)價(jià)的“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)每一筆醫(yī)療費(fèi)用審核分析、對(duì)每一次醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控、對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)。

截至2019年6月底，平臺(tái)完成全市2140.92萬人次119.10億元醫(yī)療費(fèi)用的審查，篩查出“疑似違規(guī)”費(fèi)用2.93億元，輔助提示醫(yī)院整改涉及費(fèi)用1717.7萬元，輔助查實(shí)違規(guī)并拒付費(fèi)用1362.42萬元，助推全市住院統(tǒng)籌基金支付增長(zhǎng)率由13%下降到10%。