醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險可“一箭雙雕” 質(zhì)量高 成本低?

醫(yī)保支付到底用什么方式才能既保證醫(yī)療質(zhì)量，又不至于將醫(yī)療成本抬得太高？

近日，通過衡量加州醫(yī)院的臨床質(zhì)量、使用情況及總醫(yī)療費(fèi)用，美國Integrated Healthcare Association（IHA）發(fā)布了《加州地區(qū)醫(yī)療成本和質(zhì)量報告》（California Regional Health Care Cost & Quality Atlas）。報告顯示，相比于按服務(wù)付費(fèi)（Fee-For Service, FFS），按人頭付費(fèi)（capitation payment）的醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果都更好。（編者按：此處的“按人頭付費(fèi)”指的是在固定期限內(nèi)，分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每位參保人員的固定醫(yī)保費(fèi)，而不管參保人員是否有就醫(yī)需求。）

該報告分析并比較了7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險分為以下三類：

1. 沒有風(fēng)險(No Risk)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的是按服務(wù)付費(fèi)而不是按人頭付費(fèi)；

2. 專業(yè)風(fēng)險（Professional Risk Only）：即只有接受專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)（不包括醫(yī)療輔助服務(wù)，如門診實驗室測試）的參保人員實行按人頭付費(fèi)；

3. 完全風(fēng)險(Full Risk)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的是按人頭付費(fèi)，不分專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)和非專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)。

該報告所涉及的參保人員占全加州商業(yè)健康險會員的55％左右。研究人員排除了凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente），因為其會員達(dá)600多萬，會影響結(jié)果的公正性。

共擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)療質(zhì)量更高，成本更低

風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量更高。該報告發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險共擔(dān)（包括專業(yè)風(fēng)險和完全風(fēng)險）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分高于非風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分。承擔(dān)專業(yè)風(fēng)險和完全風(fēng)險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床質(zhì)量綜合評分幾乎沒有差異，原因可能是醫(yī)療質(zhì)量主要由臨床醫(yī)生推動。

該報告還發(fā)現(xiàn)，承擔(dān)完全風(fēng)險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即實行按人頭付費(fèi)，其患者的預(yù)防性篩查率比實行按服務(wù)付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高11個百分點。該報告稱，如果加州所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都與醫(yī)療支付方（保險公司和政府醫(yī)保）共同承擔(dān)風(fēng)險，那么將有6萬多名女性接受乳腺癌篩查。

按人頭付費(fèi)模式也可以降低醫(yī)療成本。平均來說，由風(fēng)險共擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括專業(yè)風(fēng)險和完全風(fēng)險）診治的患者每年支付醫(yī)保費(fèi)用是268美元，而實行按服務(wù)付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一數(shù)字為672美元。這種差異在慢性病患者身上更明顯。風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本降低了3.5％，其中藥房成本降低了13％。