山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則試行

來源: 山東省政府網(wǎng)

山東省醫(yī)療保障局山東省財政廳關(guān)于印發(fā)《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知

　　魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號

　　各市醫(yī)療保障局、財政局：

　　為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）精神，鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)療保障局、省財政廳制定了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

　　山東省醫(yī)療保障局
山東省財政廳
2019年3月28日

　　山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）

　　**章　總　則

　　**條為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等法律規(guī)定，制定本實施細則。

　　第二條本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險、職工大病保險、居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等專項基金。

　　第三條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

　　第四條鼓勵自然人、法人和非法人組織(以下簡稱舉報人) 舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　舉報行為應(yīng)是自愿行為。 醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

　　第五條舉報人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障部門進行舉報。

　　上級醫(yī)療保障部門受理的跨統(tǒng)籌地區(qū)舉報，由兩個或以上醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，分別就舉報本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

　　第六條省級和各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當多渠道向社會公布本級舉報方式，方便舉報人舉報。

　　第七條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級政府預(yù)算。

　　第二章　獎勵范圍

　　第八條對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實，適用本細則的，予以獎勵。

　　舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員或近親屬的，不適用本細則。

　　第九條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失，或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

　　(二)提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;

　　(三)選擇愿意得到舉報獎勵。

　　第十條舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵:

　　(一)匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后無法確認其身份的;

　　(二)不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據(jù)的；

　　(三)舉報內(nèi)容含糊不清、缺乏事實根據(jù)的;

　　(四)提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;

　　(五)提供的主要事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;

　　(六)違法單位和個人在被舉報前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機關(guān)報告其違法行為的;

　　(七)從國家機關(guān)、經(jīng)辦機構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

　?。ò耍┧e報的事項，舉報本人為違規(guī)、違法責(zé)任人的；

　　(九) 其他不予獎勵的情形。

　　第三章　獎勵認定

　　第十一條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　第十二條以下為本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　3.為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　4.將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　5.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　6.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　7.掛名住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院和無指征住院，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　8.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金的；

　　9. 其他定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為。

　　（二）定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金的；

　　3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

　　5. 其他定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T的欺詐騙保行為：

　　1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)的；

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

　　4.其他參保人員的欺詐騙保行為。

　?。ㄋ模┽t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

　?。?為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

　　3. 其他經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為。

　?。ㄎ澹┒c醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員將應(yīng)由工傷保險支付的、第三人或公共衛(wèi)生負擔(dān)的費用，以及在境外就醫(yī)的費用，違規(guī)納入基本醫(yī)療保障支付范圍的行為。

　?。┢渌墼p騙取醫(yī)療保障基金的行為。

　　第四章　獎勵標準

　　第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，*高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當采用非現(xiàn)金方式支付。

　　因舉報使醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)停止撥付、避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予200元至1000元獎勵。

　　第十四條對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎勵標準，按照獎勵標準計算不足200元的，給予200元獎勵。

　　(一)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。

　　(二)舉報定點零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。

　　(三)舉報參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。

　　(四)舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。

　　(五)舉報其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的2%獎勵。

　　*終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；*終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

　　第十五條舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員或原工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，*高不超過查實欺詐騙保金額的6%。

　　第五章　獎勵程序

　　第十六條醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

　　對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

　　第十七條對屬于受理范圍的舉報線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門負責(zé)人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當延長，*長不超過6個月。

　　第十八條醫(yī)療保障部門在舉報線索查結(jié)后15日內(nèi)，通知符合獎勵條件的舉報人領(lǐng)取獎金。

　　醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。

　　第十九條醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》（見附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領(lǐng)獎手續(xù)。

　　第二十條舉報人應(yīng)當在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障部門指定地點領(lǐng)取獎金。舉報人逾期不領(lǐng)取獎金，視同放棄領(lǐng)取獎金。

　　舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》領(lǐng)取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間、內(nèi)容確定**舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

　　第二十一條舉報人不能親自領(lǐng)取獎金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》。

　　舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當持委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障部門指定的地點辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)。

　　第二十二條舉報人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎金時，應(yīng)當在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》（見附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

　　《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障部門妥善保存。

　　第二十三條 醫(yī)療保障部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。

　　第二十四條醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

　　第六章　責(zé)任及其他

　　第二十五條醫(yī)療保障部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十六條舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第二十七條醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。

　　第二十八條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財政部門，可根據(jù)本細則，對具體獎勵標準、獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

　　第二十九條本細則由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行，有效期至2021年3月27日。

　　此前有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，按本細則執(zhí)行。

　　附件：舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表