醫(yī)保局DRGs新政 資深專家詳解生態(tài)將如何巨變

來源：動脈網(wǎng)

2018年12月20日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（下簡稱：《通知》）。

《通知》表示：為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點，探索建立DRGs付費體系”任務(wù)要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。

基于這樣的背景，動脈網(wǎng)組織了長期專欄，針對DRGs付費體系進(jìn)行深度報道。作為首期內(nèi)容，本次我們邀請了國內(nèi)DRGs領(lǐng)域的資深專家，國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心工作站、復(fù)旦大學(xué)公共管理流動站聯(lián)合培養(yǎng)博士后劉芷辰女士，對本次國家醫(yī)保局的《通知》進(jìn)行深度解讀。

在本文中，你將了解到以下核心內(nèi)容：

1.DRGs付費試點在我國尚不足以形成大規(guī)模推廣的三大因素；

2.醫(yī)保局與衛(wèi)健委DRGs的關(guān)系；

3.DRGs與“4+7”帶量采購的關(guān)系；

4.DRGs將對醫(yī)療機構(gòu)、藥企、耗材廠商、醫(yī)療設(shè)備廠商產(chǎn)生的影響。

劉芷辰博士

動脈網(wǎng)：國內(nèi)之前一直都有DRGs的試點，但為何沒實現(xiàn)大范圍推廣？

劉芷辰：
DRGs 本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費支付方式，依托DRGs的付費體系有助于構(gòu)建改變醫(yī)療服務(wù)提供方行為的正向激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬木?xì)化管理與總額費用的管控，引導(dǎo)并激勵醫(yī)療機構(gòu)樹立成本管控的意識，使醫(yī)院的收入策略發(fā)生變化，并通過競爭方式與質(zhì)量監(jiān)控機制的設(shè)計強化對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

在這一體系設(shè)計下，醫(yī)療保險機構(gòu)成為醫(yī)療費用的總體控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了誘導(dǎo)需求，并促使醫(yī)院盡量縮短病人的住院周期。

因此，它的推行必然帶來醫(yī)療生態(tài)體系新的游戲規(guī)則的變化。這是一個利益關(guān)系的重構(gòu)，牽涉的面非常廣，需要提前做很多準(zhǔn)備工作。因此，從籌備、試點到大規(guī)模的推廣需要一個過程，不會一蹴而就。從國際經(jīng)驗來看，以德國為例，從開始準(zhǔn)備到全面實施，歷時10年以上。

我國從20世紀(jì)80年代起引入DRGs理論研究，從21世紀(jì)開始啟動醫(yī)院績效評價領(lǐng)域的應(yīng)用。但在DRGs付費領(lǐng)域的試點，到目前為止，主要試點城市還比較有限，尚不足以形成大規(guī)模推廣的趨勢，主要原因有以下幾個方面：

**，
技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一問題。主要體現(xiàn)為DRGs分組器與編碼的統(tǒng)一規(guī)范，以及適用DRGs付費體系的問題，這是三個層面的統(tǒng)一規(guī)范問題。

從國際經(jīng)驗來看，DRGs付費的依據(jù)是按照DRGs分組器分組確定的每一個組作為一個打包付費的產(chǎn)品，進(jìn)行支付定價。而分組的依據(jù)是疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，我國目前尚未明確定義DRGs分組器的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)版本。

編碼體系國家雖然有統(tǒng)一的國標(biāo)版本，但因為是先有編碼，而未考慮到DRGs付費的問題，目前的編碼體系與DRGs分組器，以及DRGs付費體系的適用性方面也存在不一致性。

再加上國內(nèi)不同學(xué)派的學(xué)者和廠商，根據(jù)國外經(jīng)驗以及在技術(shù)和數(shù)據(jù)可得性等條件制約下，分別開發(fā)了不同版本的DRGs分組器。同時為適應(yīng)不同的DRGs分組器要求，又分別開發(fā)了自己的編碼體系，這就導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的標(biāo)化和有效的對比分析。因此，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一問題是制約國內(nèi)DRGs付費試點大規(guī)模推廣的首要原因。

國家醫(yī)保局此次啟動DRGs付費試點城市的征集，也是為了總結(jié)試點經(jīng)驗，更好地為推進(jìn)DRGs標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建提供支撐。

第二，
數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可用性與可得性問題。主要體現(xiàn)為病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量以及成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可用性和可得性問題。

從全球范圍來看，DRGs系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。

根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個病例歸屬到哪個DRGs組別，根據(jù)DRGs成本信息，得出不同DRGs組別同質(zhì)性是否高，如果不高，是否應(yīng)該分為不同組。因此，病案首頁數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集與分析，對于DRGs正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題：由于醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)之前未能和支付掛鉤，長期以來普遍存在病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差的問題。且醫(yī)院的病案室人員、編碼員整體素質(zhì)與水平較低，也是制約病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要因素。

成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可用性、可得性問題：國外的DRGs付費普遍使用成本數(shù)據(jù)作為權(quán)重和費率測算，以及評價醫(yī)療資源消耗的分組依據(jù)。但我國長期以來由于實行以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院補償機制，導(dǎo)致費用和成本存在較大的偏離，醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)無法真實反映醫(yī)院的正?；蚝侠淼馁Y源消耗情況，藥品和耗材成本高居不下，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

另外，很多醫(yī)院本身對成本核算不夠重視，沒有上成本核算系統(tǒng)，或者數(shù)據(jù)本身的真實性、可靠性較低，都成為影響DRGs支付權(quán)重測算與定價的重要因素。

第三，
數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通問題。目前國內(nèi)的信息化各體系之間的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低，信息孤島現(xiàn)象仍普遍存在，醫(yī)保、醫(yī)院、政府的數(shù)據(jù)交互問題還沒有徹底解決。

舉例來說，如耗材的標(biāo)準(zhǔn)化編碼問題，目前現(xiàn)狀是各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這為DRGs分組和統(tǒng)一定價支付帶來了挑戰(zhàn)。

國外經(jīng)驗來看，很多國家在實行DRGs付費時，都會建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集和分析部門，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化采集與分組，數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管與分析。而我國目前還沒有明確統(tǒng)一的DRGs數(shù)據(jù)采集與數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管與分析部門，這也是未能大規(guī)模DRGs推廣的原因之一。

動脈網(wǎng)：國家醫(yī)保局研究自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，是否會和衛(wèi)健委的DRGs標(biāo)準(zhǔn)存在沖突？

劉芷辰：
從德國、澳大利亞等國家引入并推進(jìn)DRGs付費體系的構(gòu)建經(jīng)驗來看，國家層面都會從頂層設(shè)計的角度先有一個總體規(guī)劃方案或思路。中國雖然在2017年密集的出臺了系列政策文件，如《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》等，分別從改革目標(biāo)、計劃安排和操作步驟等方面都進(jìn)行了明確的規(guī)定。

但是，對DRGs分組器的國家標(biāo)準(zhǔn)版本、與分組器相適應(yīng)的編碼規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)編碼體系、權(quán)重是依托成本還是費用的測算規(guī)則、成本核算的方法選擇、DRGs系統(tǒng)的維護機制以及費率、權(quán)重測算、醫(yī)保談判規(guī)則、數(shù)據(jù)交互規(guī)則等一系列需要事先明確的規(guī)則與方法、標(biāo)準(zhǔn)等都沒有形成統(tǒng)一的頂層設(shè)計方案，從而導(dǎo)致在推進(jìn)DRGs付費試點的時候各試點區(qū)域無所適從，各研究機構(gòu)與分組器研發(fā)團隊分別投入資源與研究力量，也造成了標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，資源存在重復(fù)投入的浪費情況。

同時，從組織保障方面來看，德國、澳大利亞等國在推進(jìn)DRGs付費體系時都成立了專門的機構(gòu)來牽頭負(fù)責(zé)DRGs的整體頂層設(shè)計和推進(jìn)實施工作，如德國的InEK、澳大利亞的IHPA等。我國在成立醫(yī)保局前，人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門在職責(zé)定位上都有一部分醫(yī)療服務(wù)支付或定價的職責(zé)。

醫(yī)保局成立后，將原衛(wèi)計委的新農(nóng)合、人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入醫(yī)保局的職責(zé)范圍內(nèi)。醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，便于更好的發(fā)揮其對醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。因此，醫(yī)保局要研究制定的不是自己的部門級DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而是國家層面的統(tǒng)一頂層設(shè)計方案。

它與原來衛(wèi)健委在醫(yī)保局成立之前牽頭研究的DRGs相關(guān)成果及試點不是沖突的或矛盾的。因為之前衛(wèi)健委牽頭對DRGs的相關(guān)研究成果與試點對醫(yī)保局的本次標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建，付費體系的探索等會有非常寶貴的借鑒意義。

動脈網(wǎng)：醫(yī)保局的DRGs如若實施，對醫(yī)院而言強制性如何？

劉芷辰：
醫(yī)保局作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，推行按DRGs付費，是醫(yī)療服務(wù)購買的一種支付定價方式，在國外大部分都是通過專門的立法保障進(jìn)行強制執(zhí)行的。當(dāng)然對醫(yī)院而言具備強制性。這必然會帶來醫(yī)院管理模式的深刻變革。

隨著試點模式的逐步推開，國家層面的頂層設(shè)計出臺，相信未來大規(guī)模推廣時國家一定會出臺相應(yīng)的法律法規(guī)或政策制度來強制執(zhí)行，建議醫(yī)療機構(gòu)提前做好準(zhǔn)備。如果不能主動適應(yīng)該體系的醫(yī)院，或?qū)⒚媾R退出風(fēng)險。

要知道，美國1987-1994年實施DRGs支付體系改革期間，倒閉的醫(yī)院數(shù)達(dá)到454家，關(guān)閉的急性床位數(shù)達(dá)到22000張。醫(yī)院的財務(wù)責(zé)任風(fēng)險加重，相應(yīng)的醫(yī)生醫(yī)療行為和醫(yī)院管理模式必須隨之發(fā)生改變。

動脈網(wǎng)：醫(yī)保局開展DRGs，是否可以看作是4+7帶量采購后的補充？

劉芷辰：
我認(rèn)為這個不能用“補充”來形容。國家醫(yī)保局的成立本身就是要履行醫(yī)療服務(wù)的購買方角色，采購權(quán)、定價權(quán)、支付權(quán)高度統(tǒng)一。

DRGs付費是解決定價和支付的問題，帶量采購是解決采購的問題。兩者是相輔相成的關(guān)系。

從前面對DRGs付費的介紹來看，DRGs通過打包付費，將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)原來按項目付費的支付方式變成按病組打包付費，每一個服務(wù)項目不再成為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入來源，而變成了成本支出，醫(yī)療機構(gòu)的收入模式發(fā)生了根本性變化，這就必然帶來藥品、耗材等產(chǎn)品的采購模式的深刻變化。

因此，未來很有可能不只是“4+7”個城市會采取帶量采購的方式，會有更多的城市主動加入帶量采購行列當(dāng)中來，積極推進(jìn)藥品和耗材采購成本的進(jìn)一步下降。

動脈網(wǎng)：有學(xué)者認(rèn)為DRGs將對藥企起到一定程度的影響，您如何看？

劉芷辰：
DRGs的付費規(guī)則將改變不只是藥企，也包括耗材廠商、醫(yī)療設(shè)備廠商、甚至是為醫(yī)療機構(gòu)提供后勤服務(wù)等的所有生態(tài)企業(yè)的游戲規(guī)則的深刻變化。

因為推行DRGs付費后，醫(yī)保局作為醫(yī)療服務(wù)的購買方、醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方兩者之間的買賣游戲規(guī)則發(fā)生了顛覆性變化，這必然會引起兩者對生態(tài)體系其他產(chǎn)品或服務(wù)提供方的購買行為的顛覆性變化。

舉個例子，一位德國專家在一次講課中提到，德國在實行DRGs付費改革之前，一條街上每一家醫(yī)療機構(gòu)都采購了很多大型醫(yī)療設(shè)備，可實行DRGs付費之后，大醫(yī)院紛紛通過外包服務(wù)的方式把大型設(shè)備的采購盡量減少，以壓縮成本。有些醫(yī)院，甚至連洗衣房等后勤服務(wù)都外包出去。

因此，對于實行DRGs付費方式帶來的變革，不只是從單純的數(shù)據(jù)層面來看影響，更要理解其帶來的游戲規(guī)則變化背后的深刻的顛覆性改變，并快速采取行動提前進(jìn)行變革，才能在未來的改革中占據(jù)競爭優(yōu)勢。

動脈網(wǎng)：受DRGs影響，哪些原有的制度和格局會發(fā)生變化？

劉芷辰：
伴隨著DRGs付費試點的逐步推廣，將引發(fā)大健康領(lǐng)域生態(tài)體系的戰(zhàn)略重構(gòu)。

**，醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略定位和管理模式將發(fā)生深切變革。

從戰(zhàn)略定位來看，以成本為核心的管理模式將改變醫(yī)療機構(gòu)生態(tài)鏈利益格局。大醫(yī)院可能會更加聚焦在疑難雜癥的專病治療，而中小醫(yī)院則會轉(zhuǎn)型到健康管理或康復(fù)醫(yī)院等與大醫(yī)院進(jìn)行錯位互補和相互協(xié)同合作。

同時，那些不能主動適應(yīng)游戲規(guī)則的醫(yī)院將被淘汰，一些民營資本的醫(yī)療機構(gòu)因為更關(guān)注成本管控可能會逐步發(fā)展壯大。

從管理模式的變革來看，以德國為例，在引入DRG付費改革后，醫(yī)院的管理模式發(fā)生了深切的變革，包括全面引入與DRG相適應(yīng)的醫(yī)院財政預(yù)算規(guī)劃、全新引入面向DRG的績效規(guī)劃、重新調(diào)整的財務(wù)結(jié)構(gòu)，改善及增強財務(wù)控制部門、增設(shè)醫(yī)療運營控制部門、各科室及部門成立DRG協(xié)作工作組、更新醫(yī)院信息系統(tǒng)等。

總體而言，無論是在醫(yī)療機構(gòu)的外部合作，還是醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理，都會圍繞著成本控制為核心進(jìn)行戰(zhàn)略重構(gòu)。

第二，醫(yī)保部門的支付制度、采購和定價制度、以及監(jiān)管模式等也將發(fā)生深刻變革。

實行DRGs付費后，醫(yī)保部門將由過去的過程管理向目標(biāo)管理轉(zhuǎn)變。由過去對醫(yī)療機構(gòu)的檢查合理性、用藥合理性、治療合理性、醫(yī)?；鹌墼p行為監(jiān)管、不合理費用控制等的監(jiān)管轉(zhuǎn)向通過制度規(guī)范讓醫(yī)院做哪些事情的目標(biāo)管理，加強對醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)范、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)水平與效率監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)的治療不足監(jiān)管等。

同時，DRGs的支付定價本身的測算與談判與過去的按項目付費有很大差別，這也必將帶來醫(yī)保支付制度和定價制度的顛覆性變化。另外，基于前面提到的對醫(yī)療要素市場的影響，醫(yī)保采購制度必然隨之發(fā)生變化。

第三，衛(wèi)生監(jiān)管部門的影響。任何一種支付方式的變革，都有有利的一面，也有局限性。DRGs的一些不利影響包括高編碼的問題、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降或服務(wù)不足、病患轉(zhuǎn)移、費用轉(zhuǎn)移等?；诜?wù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量可能產(chǎn)生的問題，作為醫(yī)療機構(gòu)的主要服務(wù)監(jiān)管方，衛(wèi)健委需要強化未來對醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管力度，盡可能的避免或控制DRGs付費可能產(chǎn)生的不利影響。

第四，對商業(yè)健康險的影響。中國的商業(yè)健康險規(guī)模一直不大，在整體衛(wèi)生總費用的占比非常有限。這主要跟商業(yè)健康險沒有可靠的數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的精算和定價有很大關(guān)系。

我曾經(jīng)對中國某個大型城市的全市DRGs費用數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)同一個單病種的費用差距可以達(dá)到幾十倍，可見醫(yī)療服務(wù)行為存在很大的不規(guī)范性。

實行DRGs付費后，同一DRG病組進(jìn)行統(tǒng)一支付定價，商業(yè)健康險公司就可以據(jù)此進(jìn)行保險產(chǎn)品的精算和產(chǎn)品開發(fā)， 并有了控費的依據(jù)。這將會給商業(yè)健康險公司的發(fā)展帶來重大利好。

第五，對要素市場廠商的影響。這里所指的要素市場，包括藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院后勤機構(gòu)等相關(guān)廠商?；谇懊娣治龅尼t(yī)療機構(gòu)購買行為的變化，DRGs付費的推行將不利于上述廠商的發(fā)展，建議相關(guān)領(lǐng)域的廠商需要提前未雨綢繆，考慮應(yīng)對策略，才能在未來的市場競爭中占據(jù)有利地位。