醫(yī)保局DRGs新政 資深專家詳解生態(tài)將如何巨變

來源：動脈網

2018年12月20日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（下簡稱：《通知》）。

《通知》表示：為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點，探索建立DRGs付費體系”任務要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應用范圍。

基于這樣的背景，動脈網組織了長期專欄，針對DRGs付費體系進行深度報道。作為首期內容，本次我們邀請了國內DRGs領域的資深專家，國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心工作站、復旦大學公共管理流動站聯(lián)合培養(yǎng)博士后劉芷辰女士，對本次國家醫(yī)保局的《通知》進行深度解讀。

在本文中，你將了解到以下核心內容：

1.DRGs付費試點在我國尚不足以形成大規(guī)模推廣的三大因素；

2.醫(yī)保局與衛(wèi)健委DRGs的關系；

3.DRGs與“4+7”帶量采購的關系；

4.DRGs將對醫(yī)療機構、藥企、耗材廠商、醫(yī)療設備廠商產生的影響。

劉芷辰博士

動脈網：國內之前一直都有DRGs的試點，但為何沒實現(xiàn)大范圍推廣？

劉芷辰：
DRGs 本質上是一種按病組打包的定額付費支付方式，依托DRGs的付費體系有助于構建改變醫(yī)療服務提供方行為的正向激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬木毣芾砼c總額費用的管控，引導并激勵醫(yī)療機構樹立成本管控的意識，使醫(yī)院的收入策略發(fā)生變化，并通過競爭方式與質量監(jiān)控機制的設計強化對醫(yī)療服務質量的監(jiān)管。

在這一體系設計下，醫(yī)療保險機構成為醫(yī)療費用的總體控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了誘導需求，并促使醫(yī)院盡量縮短病人的住院周期。

因此，它的推行必然帶來醫(yī)療生態(tài)體系新的游戲規(guī)則的變化。這是一個利益關系的重構，牽涉的面非常廣，需要提前做很多準備工作。因此，從籌備、試點到大規(guī)模的推廣需要一個過程，不會一蹴而就。從國際經驗來看，以德國為例，從開始準備到全面實施，歷時10年以上。

我國從20世紀80年代起引入DRGs理論研究，從21世紀開始啟動醫(yī)院績效評價領域的應用。但在DRGs付費領域的試點，到目前為止，主要試點城市還比較有限，尚不足以形成大規(guī)模推廣的趨勢，主要原因有以下幾個方面：

**，
技術標準的統(tǒng)一問題。主要體現(xiàn)為DRGs分組器與編碼的統(tǒng)一規(guī)范，以及適用DRGs付費體系的問題，這是三個層面的統(tǒng)一規(guī)范問題。

從國際經驗來看，DRGs付費的依據是按照DRGs分組器分組確定的每一個組作為一個打包付費的產品，進行支付定價。而分組的依據是疾病分類與手術操作分類編碼，我國目前尚未明確定義DRGs分組器的統(tǒng)一標準版本。

編碼體系國家雖然有統(tǒng)一的國標版本，但因為是先有編碼，而未考慮到DRGs付費的問題，目前的編碼體系與DRGs分組器，以及DRGs付費體系的適用性方面也存在不一致性。

再加上國內不同學派的學者和廠商，根據國外經驗以及在技術和數據可得性等條件制約下，分別開發(fā)了不同版本的DRGs分組器。同時為適應不同的DRGs分組器要求，又分別開發(fā)了自己的編碼體系，這就導致標準不統(tǒng)一，無法進行數據的標化和有效的對比分析。因此，技術標準的統(tǒng)一問題是制約國內DRGs付費試點大規(guī)模推廣的首要原因。

國家醫(yī)保局此次啟動DRGs付費試點城市的征集，也是為了總結試點經驗，更好地為推進DRGs標準體系的構建提供支撐。

第二，
數據的準確性、可用性與可得性問題。主要體現(xiàn)為病案首頁的數據質量以及成本數據的準確性、可用性和可得性問題。

從全球范圍來看，DRGs系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權重需要兩種數據信息作為基礎：一是病案首頁所包含的醫(yī)學信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。

根據醫(yī)學信息，確定每個病例歸屬到哪個DRGs組別，根據DRGs成本信息，得出不同DRGs組別同質性是否高，如果不高，是否應該分為不同組。因此，病案首頁數據與成本數據的收集與分析，對于DRGs正確分組與確定權重至關重要。

病案首頁數據質量問題：由于醫(yī)院的病案首頁數據之前未能和支付掛鉤，長期以來普遍存在病案首頁數據質量較差的問題。且醫(yī)院的病案室人員、編碼員整體素質與水平較低，也是制約病案首頁數據質量的重要因素。

成本數據的準確性、可用性、可得性問題：國外的DRGs付費普遍使用成本數據作為權重和費率測算，以及評價醫(yī)療資源消耗的分組依據。但我國長期以來由于實行以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院補償機制，導致費用和成本存在較大的偏離，醫(yī)院的成本數據無法真實反映醫(yī)院的正常或合理的資源消耗情況，藥品和耗材成本高居不下，無法體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。

另外，很多醫(yī)院本身對成本核算不夠重視，沒有上成本核算系統(tǒng)，或者數據本身的真實性、可靠性較低，都成為影響DRGs支付權重測算與定價的重要因素。

第三，
數據的標準化與數據互聯(lián)互通問題。目前國內的信息化各體系之間的數據標準化程度較低，信息孤島現(xiàn)象仍普遍存在，醫(yī)保、醫(yī)院、政府的數據交互問題還沒有徹底解決。

舉例來說，如耗材的標準化編碼問題，目前現(xiàn)狀是各醫(yī)療機構內部尚未形成統(tǒng)一標準，這為DRGs分組和統(tǒng)一定價支付帶來了挑戰(zhàn)。

國外經驗來看，很多國家在實行DRGs付費時，都會建立統(tǒng)一的數據采集和分析部門，對數據進行統(tǒng)一的標準化采集與分組，數據質量進行監(jiān)管與分析。而我國目前還沒有明確統(tǒng)一的DRGs數據采集與數據質量監(jiān)管與分析部門，這也是未能大規(guī)模DRGs推廣的原因之一。

動脈網：國家醫(yī)保局研究自己的DRGs標準，是否會和衛(wèi)健委的DRGs標準存在沖突？

劉芷辰：
從德國、澳大利亞等國家引入并推進DRGs付費體系的構建經驗來看，國家層面都會從頂層設計的角度先有一個總體規(guī)劃方案或思路。中國雖然在2017年密集的出臺了系列政策文件，如《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等，分別從改革目標、計劃安排和操作步驟等方面都進行了明確的規(guī)定。

但是，對DRGs分組器的國家標準版本、與分組器相適應的編碼規(guī)則及標準編碼體系、權重是依托成本還是費用的測算規(guī)則、成本核算的方法選擇、DRGs系統(tǒng)的維護機制以及費率、權重測算、醫(yī)保談判規(guī)則、數據交互規(guī)則等一系列需要事先明確的規(guī)則與方法、標準等都沒有形成統(tǒng)一的頂層設計方案，從而導致在推進DRGs付費試點的時候各試點區(qū)域無所適從，各研究機構與分組器研發(fā)團隊分別投入資源與研究力量，也造成了標準難以統(tǒng)一，資源存在重復投入的浪費情況。

同時，從組織保障方面來看，德國、澳大利亞等國在推進DRGs付費體系時都成立了專門的機構來牽頭負責DRGs的整體頂層設計和推進實施工作，如德國的InEK、澳大利亞的IHPA等。我國在成立醫(yī)保局前，人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門在職責定位上都有一部分醫(yī)療服務支付或定價的職責。

醫(yī)保局成立后，將原衛(wèi)計委的新農合、人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入醫(yī)保局的職責范圍內。醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務的主要購買者，便于更好的發(fā)揮其對醫(yī)療服務體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。因此，醫(yī)保局要研究制定的不是自己的部門級DRGs標準，而是國家層面的統(tǒng)一頂層設計方案。

它與原來衛(wèi)健委在醫(yī)保局成立之前牽頭研究的DRGs相關成果及試點不是沖突的或矛盾的。因為之前衛(wèi)健委牽頭對DRGs的相關研究成果與試點對醫(yī)保局的本次標準體系的構建，付費體系的探索等會有非常寶貴的借鑒意義。

動脈網：醫(yī)保局的DRGs如若實施，對醫(yī)院而言強制性如何？

劉芷辰：
醫(yī)保局作為醫(yī)療服務的購買方，推行按DRGs付費，是醫(yī)療服務購買的一種支付定價方式，在國外大部分都是通過專門的立法保障進行強制執(zhí)行的。當然對醫(yī)院而言具備強制性。這必然會帶來醫(yī)院管理模式的深刻變革。

隨著試點模式的逐步推開，國家層面的頂層設計出臺，相信未來大規(guī)模推廣時國家一定會出臺相應的法律法規(guī)或政策制度來強制執(zhí)行，建議醫(yī)療機構提前做好準備。如果不能主動適應該體系的醫(yī)院，或將面臨退出風險。

要知道，美國1987-1994年實施DRGs支付體系改革期間，倒閉的醫(yī)院數達到454家，關閉的急性床位數達到22000張。醫(yī)院的財務責任風險加重，相應的醫(yī)生醫(yī)療行為和醫(yī)院管理模式必須隨之發(fā)生改變。

動脈網：醫(yī)保局開展DRGs，是否可以看作是4+7帶量采購后的補充？

劉芷辰：
我認為這個不能用“補充”來形容。國家醫(yī)保局的成立本身就是要履行醫(yī)療服務的購買方角色，采購權、定價權、支付權高度統(tǒng)一。

DRGs付費是解決定價和支付的問題，帶量采購是解決采購的問題。兩者是相輔相成的關系。

從前面對DRGs付費的介紹來看，DRGs通過打包付費，將醫(yī)療服務機構原來按項目付費的支付方式變成按病組打包付費，每一個服務項目不再成為醫(yī)療服務機構的收入來源，而變成了成本支出，醫(yī)療機構的收入模式發(fā)生了根本性變化，這就必然帶來藥品、耗材等產品的采購模式的深刻變化。

因此，未來很有可能不只是“4+7”個城市會采取帶量采購的方式，會有更多的城市主動加入帶量采購行列當中來，積極推進藥品和耗材采購成本的進一步下降。

動脈網：有學者認為DRGs將對藥企起到一定程度的影響，您如何看？

劉芷辰：
DRGs的付費規(guī)則將改變不只是藥企，也包括耗材廠商、醫(yī)療設備廠商、甚至是為醫(yī)療機構提供后勤服務等的所有生態(tài)企業(yè)的游戲規(guī)則的深刻變化。

因為推行DRGs付費后，醫(yī)保局作為醫(yī)療服務的購買方、醫(yī)院作為醫(yī)療服務的提供方兩者之間的買賣游戲規(guī)則發(fā)生了顛覆性變化，這必然會引起兩者對生態(tài)體系其他產品或服務提供方的購買行為的顛覆性變化。

舉個例子，一位德國專家在一次講課中提到，德國在實行DRGs付費改革之前，一條街上每一家醫(yī)療機構都采購了很多大型醫(yī)療設備，可實行DRGs付費之后，大醫(yī)院紛紛通過外包服務的方式把大型設備的采購盡量減少，以壓縮成本。有些醫(yī)院，甚至連洗衣房等后勤服務都外包出去。

因此，對于實行DRGs付費方式帶來的變革，不只是從單純的數據層面來看影響，更要理解其帶來的游戲規(guī)則變化背后的深刻的顛覆性改變，并快速采取行動提前進行變革，才能在未來的改革中占據競爭優(yōu)勢。

動脈網：受DRGs影響，哪些原有的制度和格局會發(fā)生變化？

劉芷辰：
伴隨著DRGs付費試點的逐步推廣，將引發(fā)大健康領域生態(tài)體系的戰(zhàn)略重構。

**，醫(yī)療機構的戰(zhàn)略定位和管理模式將發(fā)生深切變革。

從戰(zhàn)略定位來看，以成本為核心的管理模式將改變醫(yī)療機構生態(tài)鏈利益格局。大醫(yī)院可能會更加聚焦在疑難雜癥的專病治療，而中小醫(yī)院則會轉型到健康管理或康復醫(yī)院等與大醫(yī)院進行錯位互補和相互協(xié)同合作。

同時，那些不能主動適應游戲規(guī)則的醫(yī)院將被淘汰，一些民營資本的醫(yī)療機構因為更關注成本管控可能會逐步發(fā)展壯大。

從管理模式的變革來看，以德國為例，在引入DRG付費改革后，醫(yī)院的管理模式發(fā)生了深切的變革，包括全面引入與DRG相適應的醫(yī)院財政預算規(guī)劃、全新引入面向DRG的績效規(guī)劃、重新調整的財務結構，改善及增強財務控制部門、增設醫(yī)療運營控制部門、各科室及部門成立DRG協(xié)作工作組、更新醫(yī)院信息系統(tǒng)等。

總體而言，無論是在醫(yī)療機構的外部合作，還是醫(yī)療機構的內部管理，都會圍繞著成本控制為核心進行戰(zhàn)略重構。

第二，醫(yī)保部門的支付制度、采購和定價制度、以及監(jiān)管模式等也將發(fā)生深刻變革。

實行DRGs付費后，醫(yī)保部門將由過去的過程管理向目標管理轉變。由過去對醫(yī)療機構的檢查合理性、用藥合理性、治療合理性、醫(yī)?；鹌墼p行為監(jiān)管、不合理費用控制等的監(jiān)管轉向通過制度規(guī)范讓醫(yī)院做哪些事情的目標管理，加強對醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)范、病案首頁數據質量監(jiān)管、醫(yī)療服務質量與安全監(jiān)管、醫(yī)療服務水平與效率監(jiān)管、醫(yī)療服務的治療不足監(jiān)管等。

同時，DRGs的支付定價本身的測算與談判與過去的按項目付費有很大差別，這也必將帶來醫(yī)保支付制度和定價制度的顛覆性變化。另外，基于前面提到的對醫(yī)療要素市場的影響，醫(yī)保采購制度必然隨之發(fā)生變化。

第三，衛(wèi)生監(jiān)管部門的影響。任何一種支付方式的變革，都有有利的一面，也有局限性。DRGs的一些不利影響包括高編碼的問題、醫(yī)療服務質量下降或服務不足、病患轉移、費用轉移等?；诜召|量和數據質量可能產生的問題，作為醫(yī)療機構的主要服務監(jiān)管方，衛(wèi)健委需要強化未來對醫(yī)院數據質量、醫(yī)療服務質量的監(jiān)管力度，盡可能的避免或控制DRGs付費可能產生的不利影響。

第四，對商業(yè)健康險的影響。中國的商業(yè)健康險規(guī)模一直不大，在整體衛(wèi)生總費用的占比非常有限。這主要跟商業(yè)健康險沒有可靠的數據進行精準的精算和定價有很大關系。

我曾經對中國某個大型城市的全市DRGs費用數據和成本數據進行了深入分析，發(fā)現(xiàn)同一個單病種的費用差距可以達到幾十倍，可見醫(yī)療服務行為存在很大的不規(guī)范性。

實行DRGs付費后，同一DRG病組進行統(tǒng)一支付定價，商業(yè)健康險公司就可以據此進行保險產品的精算和產品開發(fā)， 并有了控費的依據。這將會給商業(yè)健康險公司的發(fā)展帶來重大利好。

第五，對要素市場廠商的影響。這里所指的要素市場，包括藥品、耗材、醫(yī)療設備、醫(yī)院后勤機構等相關廠商?；谇懊娣治龅尼t(yī)療機構購買行為的變化，DRGs付費的推行將不利于上述廠商的發(fā)展，建議相關領域的廠商需要提前未雨綢繆，考慮應對策略，才能在未來的市場競爭中占據有利地位。