來源 : 賽柏藍器械
六大整治重點公布，全國醫(yī)保監(jiān)管力度升級。
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2024年醫(yī)保專項整治重點公布
4月8日，國家醫(yī)保局、*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議。
會議指出，要做好2024年專項整治工作，要突出六個重點：
1.強化高壓震懾，重拳打擊虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為；
2.強化飛行檢查，做實定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)問題自查自糾；
3.強化數(shù)據(jù)賦能，構建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線；
4.強化治本之策，從技術、能力和管理等方面完善長效監(jiān)管機制；
5.強化分工合作，加強部門協(xié)同和上下聯(lián)動，形成工作合力；
6.強化紀律建設，打造過硬隊伍，扎實推進醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治。
在近期各類醫(yī)保監(jiān)管行動中，上述六大重點已經有所體現(xiàn)。國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合十三部門發(fā)布《關于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》中，明確提出加強醫(yī)?；鹨?guī)范管理及使用。
具體包括：聚焦重點科室、重點領域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂?。持續(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。
“兩高一部”《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》中提到，定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：近日，河北醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動工作方案》，明確2024年飛行檢查聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，同時開展擠占挪用醫(yī)?；饐栴}專項檢查，實現(xiàn)省對市、市對縣全覆蓋。伴隨技術發(fā)展，智能化手段在醫(yī)保監(jiān)管的作用愈發(fā)得以凸顯。
去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，公布了兩個重要時間點：針對智能審核，官方解讀提出：要科學劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。根據(jù)國家醫(yī)保局，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。2022年，全國各級醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。年初召開的全國醫(yī)療保障工作會議上明確，2024年要強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚焦重點領域開展專項治理，切實發(fā)揮好“以查促改”作用。4月1日，國家醫(yī)療保障局召開黨員干部廉政教育大會。會議強調，醫(yī)保事業(yè)正風肅紀反腐非常重要，要保持清醒認識，切實引以為戒、警鐘長鳴。針對推進醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治，近期各地已陸續(xù)發(fā)布相關文件，醫(yī)保監(jiān)管覆蓋顆粒度再度細化。例如，陜西醫(yī)保局印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法 （試行）》，公布了針對醫(yī)保系統(tǒng)工作者的負面行為清單，將利用職權索賄受賄、吃拿卡要、選擇性執(zhí)法檢查等行為均涵蓋其中。在近期密集開展的各類大型醫(yī)院巡查中，是否參與欺詐騙保也被列為重點關注對象。根據(jù)福建衛(wèi)健委《公立醫(yī)療機構工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫(yī)院一年內發(fā)生1起騙取金額在5000元以上不足10萬元的惡意欺詐騙保案件，科室負責人就有面臨記過處分的風險。如果發(fā)生2起10萬元以上或3起5000元以上不足10萬元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。具體到多部門聯(lián)合，從上文可見，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部等多部門均參與到了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專項整治之中，對以來領域進行全覆蓋監(jiān)督。伴隨各類舉措接連落地，醫(yī)保監(jiān)管的醫(yī)藥反腐“探照燈”作用正在持續(xù)加強，再結合數(shù)字化和智能化手段助力，在精準性和震懾力上都迎來全面提高。
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