從1.0走向3.0，看三明醫(yī)改如何實現(xiàn)"四方共贏"！

《方案》提出，健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和組織推進(jìn)機制，加大藥品耗材集中采購改革力度，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，加強醫(yī)保精細(xì)化管理，加強公立醫(yī)院改革與管理，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展等七個方面20項重點任務(wù)，并要求加強組織實施，一方面要加強協(xié)調(diào)指導(dǎo)。明確要求各地結(jié)合實際細(xì)化完善學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗的具體措施。另一方面鼓勵改革創(chuàng)新。緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū)、公立醫(yī)院綜合改革示范地方和真抓實干成效明顯地區(qū)等要結(jié)合實際先行先試，大膽突破創(chuàng)新，以期加快實現(xiàn)衛(wèi)生健康工作從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心。

那么，三明醫(yī)改自2012年起步以來，到底走過了哪些關(guān)鍵歷程？為什么說目前三明醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入3.0版，而很多地方還處在1.0版甚至尚未起步？為什么有人談起三明醫(yī)改時說“四個人打麻將不可能都贏”的說法站不住腳？

三明醫(yī)改的1.0版

人不到走投無路陷于絕境之時，很少會破釜沉舟，毫無疑問，三明醫(yī)改也是被逼出來的。

作為老工業(yè)城市，三明“未富先老”現(xiàn)象頗為嚴(yán)重，其城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比由2011年的2.06:1逐年下滑至2020年的1.46:1。而這一趨勢也將是中國社會快速老齡化的普遍現(xiàn)象。與之相伴隨的是在2011年，三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口超過2億元。

而另一邊，由于醫(yī)藥流通領(lǐng)域混亂，帶金銷售猖獗，公立醫(yī)院醫(yī)藥收入?yún)s連年以超過10%的幅度不合理增長，人民群眾看病貴。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，各級各類醫(yī)療機構(gòu)普遍實行企業(yè)式的按勞分配和計件工資制，在這種體制機制下，醫(yī)療服務(wù)提供者盡管口頭上說“為人民健康服務(wù)”，但心里總是希望老百姓早得病、多得病、得大病，比拼的是醫(yī)院床位增加了多少、今年的門診量、住院量、手術(shù)量和業(yè)務(wù)收入增加了多少，因此在整個經(jīng)營過程中，不乏有制造病人、開發(fā)病人的舉措，醫(yī)療服務(wù)中也不乏使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的現(xiàn)象。

為此，三明醫(yī)改起初就把主要精力放在了“整治以賺錢為中心”上，著力治混亂、杜浪費，采取的主要措施是整治回扣和不正確的醫(yī)療行為。

2012年4月起，三明對省級同一采購藥品目錄中的營養(yǎng)性、輔助性、高回扣嫌疑的129個品規(guī)療效不確切價格很確切的藥品實行重點監(jiān)控，醫(yī)院從采購到臨床使用進(jìn)行月報制度，接受監(jiān)督，對連續(xù)兩月開藥排名在前十的醫(yī)生進(jìn)行公示、約談。

推出這項舉措僅一個月時間，三明的醫(yī)保基金支出就減少了1673萬元，全年更是節(jié)省開支2億元，彌補了上一年的虧空。

三明醫(yī)改的2.0版

初戰(zhàn)告捷，三明醫(yī)改通過治混亂、杜浪費，在“整治以賺錢為中心”上迅速遏制住了醫(yī)保虧損的勢頭，而如何進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)一步深化，將成果鞏固下來，只靠政府有力的大手不行，必須建章程立制度，讓醫(yī)療回歸治病中心，其特征是：醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，與醫(yī)療行為和病人數(shù)量無關(guān)，醫(yī)療回歸“救死扶傷”的本質(zhì)，有病治病，不過度治療、用藥，采取的主要措施是改體制，建機制，政府承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任。

三明認(rèn)為，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”才是推進(jìn)系統(tǒng)性改革的破局之道。

三明將藥品耗材降價騰出總額的70%-80%轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的服務(wù)性收入，通過騰空間調(diào)結(jié)構(gòu)，三明全市二級以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入中，醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材費用、檢查化驗收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，優(yōu)化為2020年的41%∶33%∶26%。

三明至少九次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，動態(tài)理順8421個醫(yī)療服務(wù)項目價格，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值得到**體現(xiàn)。

自2013年起，三明市對22家縣級以上公立醫(yī)院實行院長、醫(yī)生、臨床藥師目標(biāo)年薪制，并在2015年又將護(hù)理和行政后勤管理人員全部納入目標(biāo)年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實現(xiàn)同工同酬。

三明醫(yī)改的3.0版

2021年，中共三明市委三明市人民政府印發(fā)了《三明市實施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，方案堅持人民至上、敢為人先，以實施“六大工程”為抓手，以繼續(xù)在全國走前頭作示范，為人民健康提供可靠保障，標(biāo)志著三明醫(yī)改從“治已病”邁向“治未病”的3.0版階段，將為實現(xiàn)以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行牡脑俪霭l(fā)。

采取除了以治病為中心階段的措施外，還要實行醫(yī)?；鸫虬Ц?，打包給醫(yī)院的醫(yī)?；鹑粲薪Y(jié)余，則歸醫(yī)院收入。這就自然會形成病人越少老百姓越健康，醫(yī)務(wù)人員薪酬越高的正向激勵機制，必然讓醫(yī)療服務(wù)提供者，希望老百姓不得病、少得病、遲得病，使得醫(yī)院結(jié)余下來的醫(yī)?；鸩粌H用于治病，更要用于健康，實現(xiàn)以健康為中心。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，一是要完善政府辦醫(yī)責(zé)任體系，讓政府承擔(dān)公立醫(yī)院建設(shè)、管理、監(jiān)督責(zé)任。公立醫(yī)院的良性發(fā)展機制是硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新。

二是深化醫(yī)療保障服務(wù)體系，發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)、杠桿、引領(lǐng)作用，減輕群眾負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療健康資源效益**化。

三是建設(shè)健康管護(hù)組織體系，明確健康管護(hù)主體：醫(yī)共體或總醫(yī)院；明確健康管護(hù)的對象：所有參保人員；明確健康管護(hù)的責(zé)任：醫(yī)療和健康管護(hù)；明確經(jīng)濟利益：醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付給醫(yī)共體或總醫(yī)院，采取錢隨人走，結(jié)余留用。

四是配套推進(jìn)健康績效考評監(jiān)督體系，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫(yī)療費用等體現(xiàn)健康的績效指標(biāo)融入考評。目標(biāo)是以人民健康為中心，既避免過度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足，更加注重醫(yī)防高效協(xié)同。

為什么說諷刺三明醫(yī)改“四個人打麻將不可能都贏”的說法站不住腳？

很多人在談三明醫(yī)改時都拿打麻將來比喻，說四個人打麻將都贏了，怎么可能呢？

因為我們在談三明醫(yī)改時經(jīng)常說，病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和政府四方都“贏”了，甚至還有人說，實際上醫(yī)藥企業(yè)也“贏”了，因此，這也被不夠了解三明醫(yī)改內(nèi)在邏輯的人以“四個人打麻將都贏了”來嘲解。

但實際上這里忽略了兩個核心問題，一個是三明醫(yī)改本就不是“四方”打麻將，打麻將不存在四方都“贏”的原因是，他們四方追求的都是一個“錢”，而三明醫(yī)改四方“贏”的含義不同，病人贏在看病費用沒增加，報銷比例提高了，醫(yī)務(wù)人員贏在灰色收入沒有了，陽光收入增加了，醫(yī)院贏在財政補助有保障了，醫(yī)院經(jīng)營管理走上正軌了，政府贏在他們?nèi)蕉稼A了，改革目的初步達(dá)到了。

另一個問題是，三明醫(yī)改不僅僅只涉及四方，甚至還涉及多方，比如，藥品耗材價格降低了，看起來生產(chǎn)企業(yè)明的利潤下降了，但推廣成本也少多了，流通企業(yè)利潤降低了，但卻不用帶金銷售了，政府的真金白銀投入增加了，前面四方的“贏”是這三方“虧”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的。因此，我們一定不能簡單隨聲附和四方打麻將之說法，要有自己的獨立思考和判斷，否則，只能在DRG/DIP等改革中迷失自己走不出困局。對此，更有網(wǎng)友一針見血的指出，四方打麻將思維的人，腦子里只有“零和博弈”，但實際上這個世界還存在“正和博弈”和“負(fù)和博弈”。

聲明：以上圖文整理自看醫(yī)界；作者：徐毓才。僅做行業(yè)信息傳遞、學(xué)術(shù)交流，如發(fā)現(xiàn)有侵犯您知識產(chǎn)權(quán)的內(nèi)容，請與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們會及時修改或刪除。