醫(yī)保局下令：醫(yī)?；鸨O(jiān)管升級(jí)，覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)!

來源：Eshare醫(yī)械匯

9月13日，國(guó)家醫(yī)保局深夜發(fā)文！明確推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保基金監(jiān)管再度升級(jí)。

01、年底前全面上線智能監(jiān)控系統(tǒng)

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。

《通知》明確 全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)” 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

到 2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng) ，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

到 2 025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立 ，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

官方解讀中提到，要優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程。 科學(xué)劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。 鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。

并要求各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全的**道防線。

建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理 等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

02、加強(qiáng)“兩庫(kù)”智能監(jiān)管

針對(duì)加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)和應(yīng)用，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布針對(duì)此次《通知》的解讀中指出：要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫(kù)”建設(shè)重點(diǎn)，賦予各級(jí)醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。

“兩庫(kù)”指的是知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)擬定“兩庫(kù)”建設(shè)和管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織制定、發(fā)布“兩庫(kù)”框架體系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。省級(jí)、地市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫(kù)”同步更新和本地化應(yīng)用。原則上每年度一次調(diào)整。

知識(shí)庫(kù)是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識(shí)和依據(jù)的集合，分為政策類、管理類、醫(yī)療類，其中醫(yī)療類審核主要是和醫(yī)藥學(xué)知識(shí)相關(guān)內(nèi)容，詳見下圖：

醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)框架體系（1.0版）  

規(guī)則庫(kù)則是基于知識(shí)庫(kù)判斷監(jiān)管對(duì)象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級(jí)等的集合，分為政策類、管理類、醫(yī)療類共三類 。其中，醫(yī)療類規(guī)則又包括藥品合理使用類、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類三個(gè)子類目，詳見下圖：

醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0）

規(guī)則庫(kù)整體分為79個(gè)部分，包括政策類30條，醫(yī)療類21條，管理類28條。

其中，政策類里針對(duì)醫(yī)用耗材監(jiān)管方面，涉及對(duì) 新生兒、兒童及限定報(bào)銷的耗材進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)用耗材使用是否合理 。 管理類涉及信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)類等5類。

醫(yī)療類里針對(duì)醫(yī)用耗材合理使用類監(jiān)管方面，涉及 醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標(biāo)等，制定了“3項(xiàng)規(guī)則” 監(jiān)控醫(yī)用耗材合理使用 。

此次《通知》下發(fā)，意味著《兩庫(kù)1.0》要開始在全國(guó)各省落地實(shí)施。通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)院藥品耗材設(shè)備使用全方位無死角的監(jiān)管！

03、閉環(huán)監(jiān)管,對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來的影響

本次《通知》，一方面是推動(dòng)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”的實(shí)施，另一方面，重點(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)方式的改革。

《通知》指出：為適應(yīng)新形勢(shì)的變化，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，要求各級(jí)醫(yī)保部門綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”。

建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范實(shí)用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線，通過信息化系統(tǒng)的對(duì)接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。

事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度。

對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)，阻止醫(yī)?；疬`規(guī)支出，支持醫(yī)院開展更有價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。

目前，越來越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，**限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹?*道防線”。

歸根結(jié)底，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的*終落腳點(diǎn)是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。