監(jiān)測報告權(quán)威發(fā)布！試點過半的DRG付費，推進的怎么樣了？

來源：中國醫(yī)療保險   夢瑤

持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，探索精細化管理模式，這是健全醫(yī)保支付機制的核心，也是加強醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動改革的重要手段。自國家醫(yī)保局成立以來，這項工作就被提上日程，現(xiàn)階段，改革的大方向是在現(xiàn)有總額預(yù)算制度下探索更加精細化的復(fù)合、多元支付方式，包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）等。

國家醫(yī)保局自2018年底正式啟動按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費相關(guān)工作，于2019年5月公布30個DRG付費國家試點城市名單，部署了“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三年三步走的試點總體安排，以期實現(xiàn)“制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板”的目標(biāo)，為全面推開DRG付費打好基礎(chǔ)。

2020年是國家組織開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點的第二個年度，國家層面的頂層制度設(shè)計和地方層面的探索實踐均取得了實質(zhì)性進展。在國家試點工作推進過程中，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院（簡稱“醫(yī)保研究院”）受國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司委托，實時監(jiān)測DRG付費國家試點在各試點城市落地情況。

按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，今年各試點城市應(yīng)進入“模擬測試”階段。那么，DRG付費國家試點工作推進的怎么樣了？各試點城市進度如何，是否能夠達到政策的設(shè)計目標(biāo)，遇到了哪些問題？

于11月11日在武漢召開的“DRG付費國家試點城市支付改革論壇”上，醫(yī)保研究院發(fā)布了《2020年三季度疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點監(jiān)測評估報告》，包括試點城市工作進度總體情況、經(jīng)驗與亮點、主要問題和下一步工作等內(nèi)容，充分發(fā)揮了對試點城市加快試點工作進度的督促作用，同時為推進DRG付費國家試點工作提供了參考和借鑒。國家DRG付費專項技術(shù)指導(dǎo)組專家對試點過程中存在的問題進行了技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)。

醫(yī)保研究院應(yīng)亞珍副院長在現(xiàn)場報告中指出，根據(jù)試點工作具體要求，本次監(jiān)測對30個國家試點城市的分組方案、付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算細則、配套監(jiān)管考核及指標(biāo)體系等方面進行了評估。

結(jié)果顯示，截至2020年第三季度，各試點城市試點進度情況雖然存在較大差異，但與去年相比有明顯進展。整體來看，30個試點城市中，29個城市進度基本符合國家部署要求，具備了模擬運行的條件。其中7個城市在試點前已實際付費；22個城市在試點啟動后經(jīng)籌備已具備模擬運行的條件，包括試點后已實際付費的2個城市、已進入模擬運行階段的4個城市和已具備條件但還未進入模擬運行的16個城市。同時，個別試點城市的分組技術(shù)方法、結(jié)算細則還不夠完善，需要進一步調(diào)整和改進。針對試點城市在政策落地過程中所遇到的問題，概括為共性問題和個性問題兩方面。

注：表格中內(nèi)容根據(jù)應(yīng)亞珍發(fā)言整理

目前來看，各試點城市進度不一，因此對于下一步工作的開展也應(yīng)結(jié)合自身實際情況來安排，根據(jù)醫(yī)保研究院的監(jiān)測評估報告，當(dāng)前試點城市的工作進度安排可以分為以下4種情況：

國家DRG付費專項技術(shù)指導(dǎo)組組長鄭杰表示，DRG付費本身是一件非?？简炨t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)的工作，想做成絕非一朝一夕能夠完成。即使國家層面已經(jīng)出臺了統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)原則，但由于各地基礎(chǔ)建設(shè)情況差異較大，并且各自面臨積累多年的歷史遺留問題，因而在籌備相關(guān)工作時難免出現(xiàn)進度、水平不一的情況，屬于正?，F(xiàn)象。

從國家DRG付費專項技術(shù)指導(dǎo)組的角度，試點城市在籌備DRG付費試點工作的過程中，除了要關(guān)注管理機制層面的問題，還要關(guān)注分組合理性、數(shù)據(jù)質(zhì)量等技術(shù)層面的細節(jié)（詳見下表）。

注：表格中內(nèi)容根據(jù)鄭杰發(fā)言整理

比如對于“與CHS-DRG分組方案（核心組）的匹配程度”這項指標(biāo)，匹配程度90％以上的城市只有8個，有3個城市的匹配程度在30％以下。鄭杰表示，這說明這些城市即使分組名稱和CHS-DRG一模一樣，但是其內(nèi)涵并沒有很好地匹配起來。所以醫(yī)保部門在委托信息公司開展DRG分組器建設(shè)的時候，一定要注意這種“表里不一”的問題。

小結(jié)：DRG付費改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，同時進一步提升醫(yī)保科學(xué)化、精細化、信息化管理服務(wù)水平的重要舉措。按照DRG付費試點工作方案，明年我國將進入實質(zhì)性付費階段，雖然今年受到疫情影響，部分試點城市的工作進度有所推遲，但整體來看DRG付費試點工作仍在預(yù)期范圍內(nèi)穩(wěn)步推進，將能夠為我國醫(yī)療保障事業(yè)的“十四五”開一個好局。

30個試點城市是：北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均指定烏魯木齊市為試點城市。

這30個城市涵蓋了4個直轄市和26個地級市。從地理位置來看，除西藏外，各省份均有1市為試點，覆蓋全國；從行政級別來看，有省級城市、副省級城市以及普通地市；從經(jīng)濟水平來看，既有發(fā)達地區(qū)，也有中等和欠發(fā)達地區(qū)。

根據(jù)試點工作方案，試點城市的申報條件有5項：

一是試點城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。

二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。

三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。

四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。

五是試點城市醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。