醫(yī)藥行業(yè)深度報(bào)告：耗材帶量采購(gòu)背景下，如何挖掘常態(tài)化下的機(jī)會(huì)

來(lái)源：未來(lái)智庫(kù)

本報(bào)告主要解答以下幾個(gè)問(wèn)題:

1) 能夠進(jìn)行耗材帶量采購(gòu)的品種有何特征?

2) 各地中選規(guī)則有何共性與差異?現(xiàn)差額中選的主要方式有哪些?

3) 采購(gòu)量分配和中選降價(jià)幅度有何特征?

4) 耗材帶量采購(gòu)的難點(diǎn)?以及企業(yè)參加集采以?xún)r(jià)換量對(duì)業(yè)績(jī)影響幾何?

5) 器械板塊在醫(yī)耗集采常態(tài)化后的投資方向有哪些?

通過(guò)對(duì)上述問(wèn)題的解答，一方面在全國(guó)耗材集采正式文件即將出爐之際，給投資者做一 個(gè)匯總性的概括，另一方面，我們也對(duì)各省試點(diǎn)方案做固定范式的分析，以期后續(xù)集采常態(tài) 化后方便做參考對(duì)比。

1、 醫(yī)耗帶量采購(gòu)大勢(shì)所趨，如何挖掘常態(tài)化下的機(jī)會(huì)?

1.1 全國(guó)性耗材帶量采購(gòu)?fù)七M(jìn)，各地試點(diǎn)方案有望常態(tài)化

省級(jí)區(qū)域及以上耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案不斷出臺(tái)。2019 年 5 月 29 日，中央深改委第八 次會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》，提出要理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系， 凈化醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實(shí)降低醫(yī)用耗材虛高價(jià)格，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。此后全國(guó)范眾多省份開(kāi)展高值耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)，截止 2020 年 9 月 30 日，全國(guó)共有 27 個(gè)省 (市、自治區(qū))參與正式出臺(tái)的采購(gòu)方案，省級(jí)以上試點(diǎn)方案數(shù)量共計(jì)有 16 個(gè)，其中省際 聯(lián)盟試點(diǎn)方案有 4 個(gè)，省級(jí)帶量采購(gòu)方案有 12 個(gè)。目前尚未開(kāi)展醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的省份 還有江西、廣東、四川、西藏(不含港澳臺(tái))。此外，9 月 30 日四川 7 省聯(lián)盟公告開(kāi)展冠脈 擴(kuò)張球囊集中帶量采購(gòu)，參與省份包括四川、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、西藏， 同時(shí)川渝藏 3 省公告開(kāi)展人工晶體集中帶量采購(gòu)，預(yù)計(jì)兩份正式采購(gòu)文件有望于 10 月初出 臺(tái)，屆時(shí)將只剩廣東、江西兩省未參與省級(jí)耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)。

全國(guó)冠脈支架帶量采購(gòu)正式方案即將出爐。此外冠脈支架作為全國(guó)醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)首 批品種，目前處于各省報(bào)量的過(guò)程，預(yù)計(jì)正式采購(gòu)文件有望于 10 月份出臺(tái)。11 月份結(jié)合企 業(yè)申報(bào)的價(jià)格確定*終結(jié)果，2021 年 1 月 1 日全面實(shí)施中選產(chǎn)品的價(jià)格和使用。

多種形式的耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案為全國(guó)耗材積累經(jīng)驗(yàn)。從目前耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案 來(lái)看，主要有三種形式:一是各地市耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)，如江蘇南京聯(lián)盟、江蘇南通市、山 東淄博 7 市、遼寧遼陽(yáng)市、云南曲靖都有相應(yīng)的地市級(jí)別的采購(gòu)方案;二是單個(gè)省級(jí)的試點(diǎn) 采購(gòu)方案，如安徽、江蘇、福建、浙江、湖北、上海等省份;三是省際聯(lián)盟聯(lián)合帶量采購(gòu)方 案，如京津冀 9 省聯(lián)合采購(gòu)、渝黔滇豫 4 省聯(lián)盟、陜西 10 省聯(lián)盟、黔渝瓊 3 省聯(lián)盟以及即 將開(kāi)展的四川 7 省聯(lián)盟和川渝藏 3 省聯(lián)盟?？紤]到區(qū)域代表性，本文分析探討的主要為省級(jí) 及以上區(qū)域的醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案。

安徽、江蘇作為國(guó)內(nèi)醫(yī)耗帶量采購(gòu)試點(diǎn)先行省份，目前已開(kāi)展多批、多輪醫(yī)用耗材帶量 采購(gòu)，方案也隨著時(shí)間推移不斷完善，但從*新方案文件看，采購(gòu)量分配仍不明確。安徽、 江蘇在耗材帶量采購(gòu)走在全國(guó)前頭的原因有:1)安徽、江蘇具有積極推動(dòng)醫(yī)改的傳統(tǒng)。從 2009 年新醫(yī)改開(kāi)始，安徽就是排頭兵之一，藥品零差率、雙信封的安徽模式、首推臨床路管理、醫(yī)共體、全科醫(yī)生等醫(yī)改措施中不少得到全國(guó)的推廣;江蘇也在 2009 年之后積極 投入大量資金建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、執(zhí)行零加成、建立居民電子檔案、保障短缺藥品供應(yīng)等。2)2015 年衛(wèi)健委在江蘇、安徽、福建、青海四省開(kāi)展綜合醫(yī)改試點(diǎn)，這些省份在試點(diǎn)醫(yī)改方案方面 都較為積極。

從耗材省際聯(lián)盟帶量采購(gòu)方案看，目前京津冀 9 省聯(lián)合、渝黔滇豫 4 省聯(lián)盟、陜西 10 省聯(lián)盟、黔渝瓊 3 省聯(lián)盟的試點(diǎn)方案均已執(zhí)行完畢，相關(guān)中選結(jié)果也已公示，此外四川 7 省 聯(lián)盟和川渝藏 3 省聯(lián)盟也即將開(kāi)展耗材聯(lián)合采購(gòu)。由于涉及省份較多、采購(gòu)量較大，整體上 方案的完整度和考慮的因素較為全面(比如均對(duì)采購(gòu)量分配作出量?jī)r(jià)掛鉤的具體規(guī)定，而很 多單個(gè)省份在采購(gòu)量分配上比較模糊)，得到的關(guān)注度也較高，參考性也較強(qiáng)。其中京津冀 9 省聯(lián)盟作為較早成功實(shí)施的醫(yī)耗區(qū)域聯(lián)盟帶量采購(gòu)省份，其重要性類(lèi)似“4+7 藥品帶量采購(gòu)”， 對(duì)于全國(guó)性耗材集采方案有較大的參考意義，本次醫(yī)保局明確由天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心具體承 擔(dān)國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室日常工作，也說(shuō)明國(guó)家層面對(duì)京津冀 9 省聯(lián)盟方案 及執(zhí)行情況的認(rèn)可。

除安徽、江蘇外，單獨(dú)開(kāi)展耗材帶量方案的省份還有山西、福建、青海、浙江、湖北、 上海、湖南等，其中山西、青海、湖南還參與了區(qū)域聯(lián)盟集采?？傮w上，這些方案一方面體 現(xiàn)各省對(duì)耗材帶量采購(gòu)的積極參與，另一方面，從方案本身來(lái)講，還有一些內(nèi)容需要完善， 如采購(gòu)量如何分配。后續(xù)，即便全國(guó)耗材集采的推進(jìn)，涉及的品種仍不多，預(yù)計(jì)各地進(jìn)行一 些耗材品種帶量采購(gòu)試點(diǎn)的常態(tài)化行為將有望延續(xù)。

1.2 試點(diǎn)方案共性與差異:從中把握耗材帶量采購(gòu)的方向

從試點(diǎn)方案的內(nèi)容看，在品種、約定采購(gòu)量、中選規(guī)則、采購(gòu)量分配、降價(jià)幅度等內(nèi)容 上存在一些共性和差異。品種主要選擇于心血管、骨科、眼科等領(lǐng)域控費(fèi)比較可行且迫切的 領(lǐng)域;約定采購(gòu)量往往為上年度采購(gòu)量的 60~80%;中選規(guī)則主要通過(guò)議價(jià)談判、競(jìng)價(jià)、淘 汰模式、專(zhuān)家評(píng)分等手段實(shí)現(xiàn)差額中選;采購(gòu)量分配基本原則為低價(jià)多得，*低價(jià)者往往獲約定量 50%以上;從中選結(jié)果看，已公布中選產(chǎn)品的降價(jià)幅度平均為 60%左右。這些共 性以及每個(gè)方案的差異的分析，能夠幫助把握整個(gè)耗材帶量采購(gòu)的方向。

1.2.1 時(shí)間:近幾個(gè)月方案密集出臺(tái)，平均執(zhí)行時(shí)間約為一個(gè)月

從已經(jīng)啟動(dòng)的方案看，主要方案出臺(tái)時(shí)間集中在 2020 年 5~8 月，共有 11 個(gè)方案，其 中單 8 月份就有 5 個(gè)試點(diǎn)方案，分別是浙江省、湖北省、黔渝瓊 3 省聯(lián)盟、上海市、湖南省 幾個(gè)省級(jí)試點(diǎn)方案。從安徽、江蘇在 2019 年 7 月份的試點(diǎn)先行算起，經(jīng)過(guò)一年的研究總結(jié)， 各省基本上具有獨(dú)立或者聯(lián)合開(kāi)展耗材帶量采購(gòu)的能力。

從省級(jí)方案啟動(dòng)日到擬中選公布日的執(zhí)行時(shí)間看，平均為 31 天，意味著基本上大部分 省份能夠在一個(gè)月內(nèi)組織一場(chǎng)耗材帶量采購(gòu)，大部分省份對(duì)耗材集采的理解有助于后續(xù)全國(guó) 范圍內(nèi)的耗材帶量采購(gòu)的實(shí)施和各省耗材常態(tài)化集采的開(kāi)展。

1.2.2 品種:心血管、骨科、眼科是目前耗材帶量采購(gòu)的主戰(zhàn)場(chǎng)

截止 2020 年 9 月 30 日，全國(guó)耗材帶量試點(diǎn)方案涉及 17 個(gè)品種，主要?dú)w屬于心血管類(lèi)、 骨科類(lèi)、眼科類(lèi)、補(bǔ)片類(lèi)、手術(shù)耗材類(lèi)、其他類(lèi)耗材等。耗材由于產(chǎn)品規(guī)格眾多、分類(lèi)不清、 組套復(fù)雜、部分需手術(shù)跟臺(tái)服務(wù)、缺乏一致性標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，難以像藥品一樣大規(guī)模復(fù)制化開(kāi) 展帶量采購(gòu)。隨著耗材統(tǒng)一編碼的完成以及各省試點(diǎn)方案在組套問(wèn)題、分類(lèi)問(wèn)題等方面積累 了較多的經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)能夠開(kāi)展帶量采購(gòu)的耗材品種將越來(lái)越多。耗材帶量采購(gòu)品種重點(diǎn)關(guān)注 以下 5 類(lèi)特征:

1)采購(gòu)較大，控費(fèi)需求比較迫切的品種。如冠脈支架 2019 年全國(guó)使用量 150 萬(wàn)，費(fèi)用約 150 億元，占全國(guó)高值耗材總費(fèi)用的十分之一，所以是耗材帶量采購(gòu)重 點(diǎn)突破的品種。

2) 國(guó)產(chǎn)有所突破的品種。國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品少、國(guó)化率很低的品種由于議價(jià)權(quán)基本由海外企業(yè) 把持，比較難以推行耗材帶量采購(gòu)，即便執(zhí)行帶量采購(gòu)，國(guó)產(chǎn)企業(yè)也缺乏的產(chǎn) 品進(jìn)行進(jìn)口替代。而一旦國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品有所突破(如產(chǎn)品逐漸齊全、國(guó)產(chǎn)化率提升到 20% 以上)，那么帶量采購(gòu)的可能性就會(huì)增加，進(jìn)口替代也有望加速。

3) 臨床使用成熟的品種。相比之下創(chuàng)新器械如 TAVR、腦血管介入等品種由于處于臨 床拓展階段，使用量較小，需要企業(yè)進(jìn)行大量的學(xué)術(shù)推廣，有能力開(kāi)展相關(guān)手術(shù)的 醫(yī)生不多，競(jìng)爭(zhēng)格局好，比較難以開(kāi)展耗材帶量采購(gòu)。

4) 組套簡(jiǎn)單，分類(lèi)清晰的品種。比如人工晶體基本單獨(dú)存在，較少和其他器械形成組 套銷(xiāo)售，同時(shí)通過(guò) 10 種功能分類(lèi)基本能夠順利將市場(chǎng)所有人工晶體分組，這也是 大量省份選擇人工晶體作為試點(diǎn)品種的重要原因。

5) 無(wú)配套設(shè)備、醫(yī)院切換較為容易的耗材。設(shè)備+耗材模式容易形成較強(qiáng)的壁壘和黏 性，難以開(kāi)展帶量采購(gòu)，更換耗材反而帶來(lái)較大的重置成本，所以重點(diǎn)關(guān)注無(wú)配套 設(shè)備、醫(yī)院切換較為容易的耗材。

心血管類(lèi)是耗材帶量采購(gòu)首當(dāng)其沖的類(lèi)別。當(dāng)前參與心血管耗材帶量采購(gòu)的試點(diǎn)品種主 要為介入球囊、起搏器、冠脈支架，參與省份數(shù)量(含四川 7 省聯(lián)盟)分別為 14、3、2， 而且隨著全國(guó)冠脈支架集采的推進(jìn)，心血管類(lèi)產(chǎn)品耗材集采的參與度會(huì)越來(lái)越高。心血管植 介入耗材是高值耗材的**大類(lèi)別，2018 年中國(guó)高值耗材市場(chǎng)規(guī)模 1046 億元，其中心血管 植介入(包括電生理和起搏器)總共 456 億元，占比 43.6%，必然是控費(fèi)的**主戰(zhàn)場(chǎng)。

骨科類(lèi)是耗材帶量采購(gòu)的另一關(guān)鍵類(lèi)別。骨科脊柱類(lèi)、關(guān)節(jié)類(lèi)、創(chuàng)傷類(lèi)目前都有作為耗 材帶量采購(gòu)的試點(diǎn)品種出現(xiàn)，其中又以關(guān)節(jié)類(lèi)為主。脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷耗材帶量采購(gòu)的參與 省份數(shù)量分別為 1、4、1，主要因?yàn)殛P(guān)節(jié)類(lèi)產(chǎn)品主要由髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)兩類(lèi)簡(jiǎn)單組套為主， 單組套采購(gòu)規(guī)模較大，而創(chuàng)傷類(lèi)產(chǎn)品品類(lèi)眾多，組套復(fù)雜，相對(duì)難以開(kāi)展。從整體看，2018 年骨科植入耗材 262 億元，占高值耗材比重 25%，為第二大品類(lèi)，未來(lái)仍將是耗材帶量采 購(gòu)不斷探索的領(lǐng)域。

眼科類(lèi)類(lèi)耗材中人工晶體由于組套簡(jiǎn)單、分類(lèi)清晰、采購(gòu)額較大、臨床使用成熟等 因素，成為當(dāng)前耗材帶量采購(gòu)的試點(diǎn)省份*多的品種，算上即將開(kāi)展的川渝藏 3 省聯(lián)盟，總 共有 24 個(gè)省份參與。

此外補(bǔ)片類(lèi)(人工硬腦(脊)膜、疝補(bǔ)片)、手術(shù)耗材(吻合器、超聲刀)、部分低值耗 材(如留置針、輸液器、鎮(zhèn)痛泵、膠片)也有部分省區(qū)開(kāi)展帶量采購(gòu)試點(diǎn)。

1.2.3 約定采購(gòu)量:基本為上年度采購(gòu)量(額)的 60~80%

從各省約定采購(gòu)量看，基本為上年度采購(gòu)量或者采購(gòu)額的 60~80%，采購(gòu)周期基本為 1~2 年。除了上海人工晶體帶量采購(gòu)約定 30%的采購(gòu)量(因?yàn)?*中標(biāo))和安徽**批耗材帶量 采購(gòu)(人工晶體)約定 90%的采購(gòu)量，其余約定采購(gòu)量基本為上年度的 60~80%之間。

1.2.4 中選規(guī)則:差額中選為主基調(diào)

中選規(guī)則是帶量采購(gòu)的核心，是決定降價(jià)幅度的關(guān)鍵。在眾多申報(bào)的參與企業(yè)中，通過(guò) 一定的約束條件實(shí)現(xiàn)部分企業(yè)中選，讓中選企業(yè)不需要通過(guò)銷(xiāo)售就獲得較多的約定采購(gòu)量， 減少渠道加價(jià)，規(guī)范購(gòu)銷(xiāo)行為，降低交易成本，這是以?xún)r(jià)換量的內(nèi)涵。從現(xiàn)有的中選規(guī)則來(lái) 看，每個(gè)試點(diǎn)方案都有一定探索，從早期模糊不清的議價(jià)談判，到現(xiàn)在各省越來(lái)越清晰的中 選規(guī)則，我們認(rèn)為其中**的共性就會(huì)差額中選。差額中選首先要根據(jù)申報(bào)企業(yè)數(shù)量，先決 定*終中選企業(yè)數(shù)量。一般是多家中選，且*多一般不超過(guò) 6 家，但也有特例，比如上海耗 材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案為**中選，福建兩輪競(jìng)價(jià)淘汰模式不約定*終中選數(shù)量，但明確淘汰 數(shù)量的規(guī)則。

比較現(xiàn)有中選規(guī)則，實(shí)現(xiàn)差額的方式有以下幾種:

1) 議價(jià)談判:一般運(yùn)用于早期探索階段和參與企業(yè)數(shù)量較少的分組。包括很簡(jiǎn)單的“討價(jià)還價(jià)”， 也有參考平均降幅的議價(jià)。

2) 競(jìng)價(jià):競(jìng)價(jià)是*常見(jiàn)的方式，包括絕對(duì)價(jià)格排名和降幅排名，一般來(lái)說(shuō)，在*低價(jià)和降幅**者 中選概率極大。

3) 淘汰模式:常見(jiàn)于多輪報(bào)價(jià)模式，首輪一般會(huì)有淘汰機(jī)制，淘汰的原則有降幅較低者、專(zhuān)家無(wú)記 名投票、降幅不達(dá)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)、技術(shù)標(biāo)評(píng)審。

4) 專(zhuān)家評(píng)分:由于器械相比藥品，缺乏一致性評(píng)價(jià)，這時(shí)依靠專(zhuān)家按照一定標(biāo)準(zhǔn)(比如企業(yè)規(guī)模、 產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)能力、服務(wù)、價(jià)格等指標(biāo))進(jìn)行評(píng)分，按評(píng)分高低進(jìn)行淘汰或者直接決定中選。

1.2.5 采購(gòu)量分配:同分組低價(jià)多得

采購(gòu)量分配也是帶量采購(gòu)規(guī)則的關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)檫@決定參與企業(yè)競(jìng)價(jià)意愿。在藥品帶量采，采購(gòu)量分配的原則是:**順位企業(yè)優(yōu)先在供應(yīng)地區(qū)中選擇 1 個(gè)地區(qū)，優(yōu)先選擇完畢 后，從**順位企業(yè)開(kāi)始所有擬中選企業(yè)按順位依次交替確認(rèn)剩余地區(qū)，每個(gè)擬中選企業(yè)每 次選擇 1 個(gè)地區(qū)，重復(fù)上述過(guò)程，直至所有地區(qū)選擇確認(rèn)完畢。而目前從各地耗材帶量采購(gòu) 方案看，有進(jìn)行采購(gòu)量分配的方案本身就不多，而且不是很完善，比如哪家中選企業(yè)供應(yīng)哪 里、供應(yīng)量多少等關(guān)鍵問(wèn)題并沒(méi)有清晰的約定。

從 16 個(gè)已出臺(tái)正式采購(gòu)文件的方案看，僅有京津冀 9 省聯(lián)盟、渝黔滇豫 4 省聯(lián)盟、陜 西 10 省聯(lián)盟、黔渝瓊 3 省聯(lián)盟、浙江省耗材帶量采購(gòu)、湖北省耗材帶量采購(gòu)、上海市耗材 帶量采購(gòu) 7 個(gè)方案涉及采購(gòu)量分配?？傮w原則是低價(jià)者多得，而且*低價(jià)者(**中選者) 往往能獲得 50%以上的份額。

1.2.6 中選結(jié)果與降價(jià)幅度:平均降幅 60%左右

目前已公布中選結(jié)果及降幅的產(chǎn)品共 14 個(gè)，平均降幅為 60.3%，降幅越大的產(chǎn)品有介入球囊、疝補(bǔ)片、留置針、輸液器、膠片等競(jìng)爭(zhēng)格局相對(duì)較差的品種。

1.3 醫(yī)耗帶量采購(gòu)影響:關(guān)注量?jī)r(jià)新均衡和國(guó)產(chǎn)龍頭崛起的機(jī)會(huì)

從藥品帶量采購(gòu)再到耗材帶量采購(gòu)，控費(fèi)的主基調(diào)不變。隨著人口老齡化、人民就醫(yī)意 識(shí)提升以及今年疫情的影響，醫(yī)保資金收支不平衡(支出增速大于收入增速)的問(wèn)題越來(lái)越 凸顯。因此，2018 年以來(lái)藥品仿制藥帶量采購(gòu)為核心的控費(fèi)手段逐漸開(kāi)展并成熟，截止 2020 年 9 月 30 日，已成功開(kāi)展三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作，后續(xù)藥品帶量采購(gòu)將常 態(tài)化開(kāi)展。而當(dāng)前時(shí)點(diǎn)，耗材帶量采購(gòu)在各省市已經(jīng)廣泛開(kāi)展試點(diǎn)工作，而全國(guó)性耗材帶量 采購(gòu)將以冠脈支架作為首批產(chǎn)品，預(yù)計(jì) 2020 年四季度將完成正式方案的出爐、企業(yè)報(bào)價(jià)和 中選企業(yè)確定，2021 年 1 月 1 日將實(shí)現(xiàn)中選產(chǎn)品的新的價(jià)格和使用。預(yù)計(jì) 2021 年之后全國(guó) 耗材集采和各地耗材試點(diǎn)帶量采購(gòu)搭配實(shí)施的采購(gòu)工作有望常態(tài)化。

耗材帶量采購(gòu)雖面臨諸多難點(diǎn)，但關(guān)鍵問(wèn)題逐漸解決。與藥品相比，耗材帶量采購(gòu)的實(shí) 施難度更大，這些因素使得耗材帶量采購(gòu)難以大規(guī)模開(kāi)展，而且從各地試點(diǎn)方案看，很多產(chǎn) 品都需要設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的分類(lèi)和中選方案。具體在產(chǎn)品方面，耗材規(guī)格復(fù)雜、每個(gè)產(chǎn)品分類(lèi)分組 眾多，且不同企業(yè)產(chǎn)品差異化較高，以往也缺乏統(tǒng)一的編碼，同時(shí)很多耗材產(chǎn)品常伴隨組套 銷(xiāo)售，組件成分和配比也較為復(fù)雜，而且從產(chǎn)能看，耗材的產(chǎn)能比藥品更難擴(kuò)張;在渠道方 面，耗材出廠價(jià)往往遠(yuǎn)低于終端價(jià)(常為 30~40%)，銷(xiāo)售模式以經(jīng)銷(xiāo)為主，經(jīng)銷(xiāo)商需要承更多的功能，如備貨、售后服務(wù)等;在醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端環(huán)節(jié)，耗材在手術(shù)環(huán)節(jié)常需要跟臺(tái)， 而且醫(yī)生會(huì)形成使用習(xí)慣，切換常需要培訓(xùn)和適應(yīng)時(shí)間，而且臨床的需求統(tǒng)計(jì)也比藥品復(fù)雜。 從產(chǎn)品、渠道、終端三個(gè)環(huán)節(jié)看，耗材開(kāi)展帶量采購(gòu)面臨諸多難點(diǎn)。隨著統(tǒng)一編碼的完成、 各省試點(diǎn)方案對(duì)分組分類(lèi)的探索、組套統(tǒng)一采購(gòu)等對(duì)難點(diǎn)的逐漸解決，后續(xù)推進(jìn)耗材帶量采 購(gòu)有望加速。

耗材帶量采購(gòu)將帶動(dòng)耗材渠道模式變革。目前器械銷(xiāo)售主要有三種模式。1)經(jīng)銷(xiāo)商模 式:即企業(yè)以較低的出廠價(jià)向經(jīng)銷(xiāo)商出售器械產(chǎn)品，經(jīng)銷(xiāo)商負(fù)責(zé)開(kāi)拓市場(chǎng)和進(jìn)院工作，這是 目前的主流模式;2)直銷(xiāo)模式:廠商直接向終端醫(yī)院出售器械產(chǎn)品，所有銷(xiāo)售環(huán)節(jié)均有企 業(yè)獨(dú)立負(fù)責(zé)，只有在配送環(huán)節(jié)需要外包給專(zhuān)業(yè)配送商;3)配送商模式:名義上仍是企業(yè)直 接銷(xiāo)售給醫(yī)院，銷(xiāo)售環(huán)節(jié)還是由外部服務(wù)商承擔(dān)，但服務(wù)商不過(guò)票，廠商只是付給服務(wù)商相 應(yīng)的服務(wù)費(fèi)，該模式往往出現(xiàn)在執(zhí)行器械兩票制的地區(qū)，與經(jīng)銷(xiāo)商模式相比，配送商模式具 有高收入特征，與藥品實(shí)施“兩票制”后低開(kāi)轉(zhuǎn)高開(kāi)的現(xiàn)象類(lèi)似。如果耗材帶量采購(gòu)以后， 中選產(chǎn)品預(yù)計(jì)將采用直銷(xiāo)模式直接對(duì)接醫(yī)院，只在配送環(huán)節(jié)確定相應(yīng)的配送商。

耗材帶量采購(gòu)下量?jī)r(jià)新均衡。關(guān)注耗材帶量采購(gòu)對(duì)企業(yè)的影響，本質(zhì)上是關(guān)注帶量采購(gòu) 前后企業(yè)凈利潤(rùn)的變化。根據(jù)凈利潤(rùn)變動(dòng)=(1+單位產(chǎn)品凈利潤(rùn)變化率)*(1+銷(xiāo)量變動(dòng))， 我們先考慮集采后單位產(chǎn)品凈利潤(rùn)變化，再測(cè)算維持凈利潤(rùn)不變時(shí)需要多大的采購(gòu)增量才能 彌補(bǔ)。假設(shè)產(chǎn)品終端價(jià) 100，成本 5，出廠價(jià) 35，直銷(xiāo)模式和配送商模式下售前售后費(fèi)為 50， 物流跟臺(tái)費(fèi) 18，那么在帶量采購(gòu)前出廠凈價(jià)均為 32;我們假設(shè)三種帶量采購(gòu)降價(jià)幅度，分 別為 50%、60%、70%，以及集采后單位產(chǎn)品物流和跟臺(tái)費(fèi)降幅分別為 50%，那么對(duì)應(yīng)出廠凈價(jià)和單位產(chǎn)品凈利潤(rùn)變動(dòng)如下表所示:

1)當(dāng)帶量采購(gòu)降價(jià) 50%，且物流和跟臺(tái)費(fèi)下降 50%時(shí)，企業(yè)的單位產(chǎn)品出廠凈價(jià)和凈 利潤(rùn)分別提升 28%和 53%，此時(shí)中選企業(yè)有望“量?jī)r(jià)齊升”，整體凈利潤(rùn)受益集采的彈性較 大;

2)當(dāng)帶量采購(gòu)降價(jià) 60%，且物流和跟臺(tái)費(fèi)下降 50%時(shí)，企業(yè)的單位產(chǎn)品出廠凈價(jià)和凈 利潤(rùn)分別下降 3%和 6%，單位產(chǎn)品的出廠價(jià)和盈利能力基本不變，此次中選企業(yè)采購(gòu)量的增 加大概率將帶動(dòng)整體凈利潤(rùn)的增長(zhǎng)。

3)當(dāng)帶量采購(gòu)降價(jià) 70%，且物流和跟臺(tái)費(fèi)下降 50%時(shí)，企業(yè)的單位產(chǎn)品出廠凈價(jià)和凈 利潤(rùn)分別下降 34%和 65%，對(duì)企業(yè)盈利能力有一定沖擊，此時(shí)需要企業(yè)尋求兩方面的彌補(bǔ)， 一是繼續(xù)控成本，包括物流和跟臺(tái)費(fèi)繼續(xù)降低和單位成本繼續(xù)下降，另一方面依靠帶量采購(gòu) 帶來(lái)的采購(gòu)增量貢獻(xiàn)，僅考慮量的增加，預(yù)計(jì)銷(xiāo)量需要增加 183%才能維持原有的利潤(rùn)。

以上三種情況說(shuō)明，如果帶量采購(gòu)價(jià)格降幅過(guò)大而量的增加有限，那么企業(yè)將面臨較大 的壓力。但目前我國(guó)高值耗材除了冠脈支架、骨科創(chuàng)傷類(lèi)、人工硬腦(脊)膜等少數(shù)品種， 其他產(chǎn)品的國(guó)產(chǎn)化率不高。而帶量采購(gòu)?fù)s定 70%的采購(gòu)量，如果分給 3 家企業(yè)，那么每 家企業(yè)量在 20%以上，而很多高值耗材產(chǎn)品國(guó)產(chǎn)龍頭市占率往往在 10%以?xún)?nèi)，中選則大概 率帶來(lái)較大的量。同時(shí)參考 4+7 藥品帶量采購(gòu)，由于終端價(jià)格的下降，終端使用率提升較多， 品種總銷(xiāo)量提升 45%，其中帶量采購(gòu)入選品種量提升 225%。所以我們預(yù)計(jì)高值耗材降價(jià)以 后，國(guó)產(chǎn)中選企業(yè)的量提升空間極大。同時(shí)中選以后，廠商入院工作、貨款結(jié)算、規(guī)?；?本下降等利好因素較多，耗材帶量采購(gòu)對(duì)廠商的影響總結(jié)而言為“低降價(jià)中選>高降價(jià)中選> 不中選，中選是**的結(jié)果”。

2、 省級(jí)耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)方案梳理（略）

截止 2020 年 9 月 30 日，全國(guó)共有 27 個(gè)省(市、自治區(qū))參與正式出臺(tái)的采購(gòu)方案， 省級(jí)以上試點(diǎn)方案數(shù)量共計(jì)有 16 個(gè)，其中省際聯(lián)盟試點(diǎn)方案有 4 個(gè)，省級(jí)帶量采購(gòu)方案有 12 個(gè)。各方案既有共性，又有差別，本章節(jié)詳細(xì)討論各省級(jí)試點(diǎn)方案的執(zhí)行歷程、中選規(guī)則、 采購(gòu)量分配、中選結(jié)果等探索經(jīng)驗(yàn)。

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