DRG付費(fèi)改革的3個政策發(fā)展階段

來源：清華醫(yī)療服務(wù)治理   廖藏宜

醫(yī)保DRG付費(fèi)改革將經(jīng)歷從“均值定價(jià)”到“開包驗(yàn)證”再到“價(jià)值付費(fèi)”三個政策發(fā)展階段。目前國家在技術(shù)和定價(jià)層面已初步完成了標(biāo)準(zhǔn)化工作，實(shí)踐城市在遵循國家標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)改革時，要將重點(diǎn)從DRG技術(shù)端轉(zhuǎn)向本地化、可操作的付費(fèi)政策端，明晰三個階段的建制目標(biāo)，分階段、穩(wěn)步地完成DRG付費(fèi)政策設(shè)計(jì)與制度完善工作。

隨著DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)方案（《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號）和統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系（《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》醫(yī)保辦發(fā)[2020]29號）出臺，我國醫(yī)保DRG付費(fèi)改革在技術(shù)和定價(jià)層面已初步完成了標(biāo)準(zhǔn)化工作。

但DRG并非萬能工具，將其應(yīng)用于醫(yī)保付費(fèi)僅能起到住院醫(yī)療服務(wù)的均值定價(jià)作用，在技術(shù)分組與付費(fèi)應(yīng)用方面還存在諸多內(nèi)在缺陷與不足。從地方調(diào)研來看，一些城市過于注重DRG分組技術(shù)，而對DRG付費(fèi)政策設(shè)計(jì)認(rèn)識不全面。就政策趨勢來看，醫(yī)保DRG付費(fèi)改革將經(jīng)歷從“均值定價(jià)”到“開包驗(yàn)證”再到“價(jià)值付費(fèi)”三個發(fā)展階段，每個階段的改革重點(diǎn)和政策設(shè)計(jì)著力點(diǎn)不同。實(shí)踐城市在遵循國家標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)DRG付費(fèi)改革過程中，要將改革重點(diǎn)從DRG技術(shù)端轉(zhuǎn)向本地化、可操作的付費(fèi)政策端，明晰DRG付費(fèi)改革的醫(yī)保政策趨勢及每個階段的建制目標(biāo)，分階段、穩(wěn)步地完成DRG付費(fèi)政策設(shè)計(jì)與制度完善工作。

**，在初期的DRG1.0階段，改革目標(biāo)是利用3-5年時間夯實(shí)“均值定價(jià)”的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和完善支付配套政策。在該階段，技術(shù)層面主要以“擠水分”和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為主，以保證細(xì)分組科學(xué)及權(quán)重合理；政策層面，參照細(xì)分組定價(jià)的標(biāo)桿均值制定包括平均支付、豁免支付、除外支付、創(chuàng)新支付、獎勵支付、傾斜支付等支付政策，并配套特病單議、行為監(jiān)督、質(zhì)量監(jiān)管、績效考核等相關(guān)管理制度。同時，醫(yī)保要建立協(xié)議溝通機(jī)制，學(xué)會跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議對話，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性和配合度，引入專業(yè)的技術(shù)和智庫力量輔助醫(yī)保做好技術(shù)服務(wù)和政策優(yōu)化工作，并據(jù)此建立一支懂技術(shù)、懂政策、懂管理的醫(yī)保DRG專干人才隊(duì)伍。

第二，在中期的DRG2.0階段，改革目標(biāo)是利用5-10年時間實(shí)現(xiàn)“同城同病同質(zhì)同價(jià)”和學(xué)會“開包驗(yàn)證”。在該階段，穩(wěn)步取消病組成本系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同城同病同質(zhì)同價(jià)，引導(dǎo)大醫(yī)院臨床技術(shù)創(chuàng)新與小醫(yī)院合理接診常見病，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)康護(hù)服務(wù)供給體系；學(xué)會利用積累的DRG真實(shí)大數(shù)據(jù)進(jìn)行“開包驗(yàn)證”，橫向縱向分析每個DRG包內(nèi)“醫(yī)藥護(hù)技管”五類醫(yī)療成本要素的合理性，在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)病組結(jié)構(gòu)優(yōu)化和診療能力提升的同時，也為醫(yī)保的精細(xì)化管理和精準(zhǔn)付費(fèi)提供決策依據(jù)。另外，該階段可以嘗試將住院DRG的改革經(jīng)驗(yàn)拓展到門診、康復(fù)、長護(hù)等醫(yī)療服務(wù)，開展門診APG、康復(fù)CMG、長護(hù)LTCDRG等改革試點(diǎn)。

第三，在終期的DRG3.0階段，改革目標(biāo)是打造“醫(yī)保DRG治理機(jī)制”和探索“價(jià)值付費(fèi)”。在該階段，自上而下建立適應(yīng)時代需求、多方共贏、可操作的DRG付費(fèi)政策體系，打造穩(wěn)定的DRG籌資機(jī)制、科學(xué)的DRG定價(jià)機(jī)制、合理的DRG支付機(jī)制、健全的DRG管理機(jī)制，以提升醫(yī)保治理能力。同時，創(chuàng)新支付理念，探索價(jià)值付費(fèi)，使基金支付效率、醫(yī)療資源配置、患者診療效果、臨床技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等相協(xié)同，以真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膬r(jià)值購買，走出中國DRG付費(fèi)改革的創(chuàng)新與特色之路，將“洋為中用”的DRG工具在醫(yī)保付費(fèi)層面實(shí)現(xiàn)中國的本地化。