分級診療:基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的改變才是“強基層”的開始

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來源:億歐網(wǎng)



分級診療是“強基層”戰(zhàn)略中的必由之路,但分級診療政策的推行卻并不順利,基層首診在政策上得到了較大鼓勵,但在具體實施上仍然受到民眾意識及基層醫(yī)療條件的限制,基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重組也許才是分級診療的真正開始。

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1 分級診療的誕生背景

分級診療的探索可追溯到20世紀80年代,根據(jù)《財政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強公費 醫(yī)療管理工作的通知》,城鎮(zhèn)職工就醫(yī)需在定點醫(yī)療機構(gòu)才能回單位報銷,該時期醫(yī)保制度的限制保障了分級診療落實。但隨著大醫(yī)院資源向大眾開放,報銷不再受嚴格限制,分級診療制度擱置。

伴隨人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程推進、慢病群體增加,居民的健康意識明顯提升,對醫(yī)療品質(zhì)的要求日益增高,由于基層醫(yī)療的診療水平、設(shè)備設(shè)施落后已遠不能滿足患者對于健康的需求,導致基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀。而常見病、多發(fā)病的診療一同向大型醫(yī)院集中,但大醫(yī)療資源難以同時滿足常見病和疑難病的需求,“看病難、看病貴”的問題日益突顯。

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》與《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》先后發(fā)布,分級診療概念再次提上日程。

分級診療旨在重塑醫(yī)療體系,完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,和建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作,實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。

2 政策推動,分級診療逐步成熟發(fā)展

新醫(yī)改時期,國家先后提出關(guān)于家庭醫(yī)生簽約、基層首診及配套管理的多項分級診療保障政策,主要在完善醫(yī)療體系建設(shè),設(shè)定各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位,強調(diào)各級機構(gòu)的建設(shè)標準,提升縣醫(yī)院及其他基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施和服務(wù)能力,在擴充醫(yī)療資源等方面進行保障。同時利用醫(yī)保配套政策引導患者合理選擇醫(yī)療機構(gòu),為分級診療奠定基礎(chǔ)。

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2015年分級診療制度邁向新的高潮,此時醫(yī)療資源得到有效補充,“缺醫(yī)少藥”和“看病難,看病貴”的問題逐漸被改善,而醫(yī)療資源不均等化的問題顯得更為緊迫?;颊邇A向于城市大型綜合醫(yī)院,“虹吸現(xiàn)象”明顯?;颊哌^多集中在大醫(yī)院,導致醫(yī)療成本增高,專家資源“一號難求”。解決問題的治本之策就是合理配置醫(yī)療資源,使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

同年發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》提出以“強基層”為重點完善分級診療服務(wù)體系,制定分級診療工作考核評價標準和保障機制,并提倡以醫(yī)聯(lián)體組建、慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療平臺等為試點把手,推進分級診療體系的建設(shè)。

提出2017年、2020年分級診療的目標,要求到2020年逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2015年后政策釋放,多地進行分級診療制度試點工作,分級診療體系雛形初現(xiàn)。

基層首診:常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診:完善雙向轉(zhuǎn)診程序,建立轉(zhuǎn)診指導目錄,打通慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診渠道,實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診。

急慢分治:明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能,急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。

上下聯(lián)動:引導不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)建立分工協(xié)作機制,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

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3 基層醫(yī)療發(fā)展是實現(xiàn)分級診療體系的關(guān)鍵

2015年《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》提出以“強基層”為重點完善分級診療服務(wù)體系,該政策明確基層建設(shè)是構(gòu)建分級診療的基礎(chǔ)。實現(xiàn)“小病在基層醫(yī)院,大病到大醫(yī)院”是分級診療的美好愿景。為了實現(xiàn)“強基層”這一目標,提出了六大措施。

六大保障措施明確了基層醫(yī)療是提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能單位,通過給予人才激勵保障政策、提升縣醫(yī)院綜合能力、構(gòu)建以縣醫(yī)院為龍頭的縣域醫(yī)療共同體、搭建遠程醫(yī)療平臺等方式,同時配套家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療對基層的傾斜支付政策,轉(zhuǎn)變患者“凡病就到大醫(yī)院“的思想,落實“基層首診“。

目前,六大保障初見成效,基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量近年來增速加快,2019年已達96萬個;基層醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)得到保障,2012-2018年間呈現(xiàn)增長趨勢;同時,萬元以上醫(yī)療設(shè)備快速補充。

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4 分級診療進程緩慢,成效不盡如人意

“強基層“在六項政策保駕護航和資源加持之下,基層醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備配置、人力資源逐步完善。但分級診療制定推行至今,“基層首診”效果不盡如人意,大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院“吃不飽”仍未根本緩解。2012至2018年間基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次絕對值逐年上升,但相反基層醫(yī)療機構(gòu)占比逐年下降。

同時,基層醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)病床使用率于2012-2018年間整體保持在60%,遠低于醫(yī)院同期的病床使用率,基層的醫(yī)療資源閑置率較高。在分級診療的影響下,基層醫(yī)療機構(gòu)還未發(fā)揮其應(yīng)有的功能。541159279241413631391592792414202

5 推進分級診療制度,需重塑基層醫(yī)療

實現(xiàn)分級診療是我國醫(yī)療改革的必然目標。目前分級診療實施效果低于預(yù)期,其主要原因是基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件落后,軟實力不足,服務(wù)能力有限導致患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度低下。

基層醫(yī)療問題不解決,患者繼續(xù)向大醫(yī)院集中,加重了患者的就醫(yī)負擔,同時也會造大醫(yī)院資源浪費。但更重要的是導致基層的資源過度閑置,基層醫(yī)生難以在工作中獲得成就感而流失,基層醫(yī)療水平不斷減弱,患者信任度持續(xù)降低,造成惡性循環(huán)。因此基層醫(yī)療亟待重塑。

附:分級診療“強基層”六大保障措施

一是明確城市二、三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及慢性病醫(yī)療機構(gòu)等各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位。

基層醫(yī)療機構(gòu)主要向基層人民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù),常見病留在基層醫(yī)療機構(gòu)診療,疑難雜癥轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步進行治療;為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者提供服務(wù)。

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二是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè),實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生,發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。

基層醫(yī)生在基層醫(yī)療發(fā)展中扮演重要角色。醫(yī)生短缺成為常態(tài)化問題,尤其是村醫(yī)隊伍,考慮到薪酬體系、職業(yè)前景、工作環(huán)境及養(yǎng)老問題,基層人才難留。

為此,國家及地方都出臺相關(guān)利好政策,主要在完善激勵制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生入編、職稱晉升、養(yǎng)老補貼等方面持續(xù)發(fā)力,穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)護隊伍,向基層輸送人才。

截至2018年統(tǒng)計顯示全國每萬人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)為26人,但城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村差異明顯,鄉(xiāng)村每萬人擁有醫(yī)生數(shù)量的僅為城鎮(zhèn)的50%左右,鄉(xiāng)村基層醫(yī)療醫(yī)生短缺問題仍較嚴重。

三是通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、鼓勵開辦個體診所等多種形式,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

國家衛(wèi)生健康委員將建設(shè)醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè))作為落實分級診療制度建設(shè)的重要舉措積極推進。2015年隨著 《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》文件的發(fā)布,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)再次成為焦點;2017年1月逐步展開醫(yī)聯(lián)體試點工作;2017年4月正式發(fā)文要求到2017年全部公立三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體,到2020年公立二級及基層醫(yī)療機構(gòu)全部參與;2018年為持續(xù)規(guī)范推進建設(shè),提出了績效考核方案。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以城市醫(yī)療集團、縣域共同體、??坡?lián)盟、遠程醫(yī)療四種方式實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構(gòu)間人、財、物共享,對基層醫(yī)療機構(gòu)實行對口幫扶,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在政策推助之下,截至2018年底,全國已建設(shè)13099個醫(yī)聯(lián)體,多集中在北京、廣東、四川、湖南、山東等地。

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四是全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力,加強縣級公立醫(yī)院臨床??平ㄔO(shè),縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,基本實現(xiàn)大病不出縣。

2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作,為加強縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力, 2015年發(fā)布了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》。

該政策意在完善和規(guī)范縣醫(yī)院的建設(shè),實現(xiàn)醫(yī)療資源集約化配置,建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制,初步建立分級診療制度,據(jù)此確定了500家縣醫(yī)院作為**階段的重點改革對象。

2018年為強化**階段的效果,10月16發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)的通知》,主要任務(wù)是在完善縣醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)之上,提升??圃\療能力,同時承擔縣域居民常見病、多發(fā)病診療,危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診任務(wù),并于2019年6月發(fā)布了第二階段的縣醫(yī)院改革名單。

通過強化縣醫(yī)院的龍頭地位,在縣域共同體內(nèi)發(fā)揮引領(lǐng)作用,與鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展,強化縣域整體的醫(yī)療服務(wù)能力。

五是整合并開放二級以上醫(yī)院檢查檢驗等資源,推動區(qū)域資源共享。

明確提出探索設(shè)置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學影像檢查機構(gòu)、消毒供應(yīng)機構(gòu)和血液凈化機構(gòu),實現(xiàn)區(qū)域資源共享。第三方服務(wù)的飛速發(fā)展可追溯至2013 年10 月《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》的發(fā)布,該政策引導建設(shè)專業(yè)的醫(yī)學檢驗中心和影像中心。

加之2015年分級診療制度的發(fā)布,更加促進第三方獨立機構(gòu)發(fā)展。此后,不斷出臺利好政策,企業(yè)紛紛進入這一市場,行業(yè)進入快速成長期,截至2020年3月,僅獨立醫(yī)學檢驗中心已有1570家,其中在北京、廣東、江蘇、浙江、上海、山東等地已超過100家。第三方機構(gòu)的發(fā)展,一方面分流了大醫(yī)院的患者,另一方面也開展了與基層醫(yī)療機構(gòu)的合作模式,讓更多病人留在基層。

六是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè),促進跨地域、跨機構(gòu)就診信息共享。

政策要求將提升遠程醫(yī)療服務(wù)能力作為重點建設(shè)發(fā)展,旨在利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動。

遠程醫(yī)療出現(xiàn)的主要目的就是依托現(xiàn)代信息技術(shù)打破地域限制,連接基層醫(yī)療,緩解醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)失衡,使基層人口能夠觸及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),同時為醫(yī)療資源下沉提供機會,從社會和經(jīng)濟效益上提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量,增加基層醫(yī)療收入,降低基層患者看病成本。

在政策推進之下,多地開啟了遠程醫(yī)療的建設(shè)工作,四川省首當其沖在2018年底搭建了1328個遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。



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