2019，高值耗材遇“劫”，公立醫(yī)院步入“深水區(qū)”

7月，國務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，在“取消耗材加成、降低價格虛高、減少過度使用、探索帶量采購”等層面定調(diào)高值耗材改革方向，重點任務(wù)之一是嚴打商業(yè)賄賂。

自此，全國性高值耗材整治序幕拉開。不到半年，不少省市“明星”院長、“**”主任相繼被查，單江蘇一省就有5位心血管專家接連落馬。作為高值耗材使用大戶的心血管科，一度成為醫(yī)療反腐風(fēng)暴的中心。

與此同時，國家關(guān)于醫(yī)用耗材全方位的改革也在持續(xù)深入。6月，國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)文強調(diào)醫(yī)用耗材的全生命周期可追溯管理，緊接著國家醫(yī)保局也發(fā)文推進醫(yī)用耗材等四項信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。

8月，國家醫(yī)保局又發(fā)文表示，下一步國家衛(wèi)生健康委將配合相關(guān)管理部門建立醫(yī)用耗材一致性評價機構(gòu)。12月，國家醫(yī)保局在對十三屆全國人大二次會議第1209號建議的答復(fù)中表示，將在國內(nèi)開展高值耗材帶量采購試點工作。

從采購遴選、耗材流通，到院內(nèi)管理、臨床使用，再到耗材收費、監(jiān)管監(jiān)督，國家管控重拳一記猛過一記。此輪以“分段管控、分點治理、環(huán)環(huán)相扣”為核心特征的醫(yī)用耗材改革，在多部委與地方政府的合力下，正迅速蔓延開來。

坊間有句老話，藥品的昨天，耗材的明天。在藥品零加成全面鋪開的兩年后，全國醫(yī)用耗材零加成，終于進入倒計時。

由于醫(yī)用耗材種類繁雜、規(guī)格多樣，很難形成全國統(tǒng)一的干預(yù)策略，所以即使在2018年醫(yī)藥行業(yè)大洗牌的形勢下，耗材企業(yè)仍有機會偏安一隅。

但這一次，政策沒有再將“醫(yī)用耗材零加成”置于模棱兩可之地。

與以往“進一步取消醫(yī)用耗材加成”等態(tài)度曖昧的政策表述不同，此次國家不僅將“取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成”列入《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》之一，還在一個月之后，給出了具體的執(zhí)行時間節(jié)點。

根據(jù)國務(wù)院辦公廳7月31日發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立醫(yī)療機構(gòu)都要實現(xiàn)醫(yī)用耗材‘零差率’銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止目前，全國共有20多個省市正在取消耗材加成。

醫(yī)改是個系統(tǒng)而繁復(fù)的大工程，取消耗材加成，只是國家醫(yī)改頂層設(shè)計的分支，零加成雖然會在一定程度上轉(zhuǎn)變以往醫(yī)院傾向于選擇高價耗材的思路，但想要真正降低醫(yī)用耗材的虛高價格，帶量采購勢必是下一步發(fā)力的重點。

早在去年年底，藥品開展4+7之際，業(yè)內(nèi)關(guān)于高值耗材開展帶量采購的言論便甚囂塵上。

“帶量采購能否真正擠干耗材價格水分？”“政策的執(zhí)行和正式落地的時間跨度會有多長？”“上層的推行決心是否會減弱？

所有的猜測、質(zhì)疑，在7月的*后一天被打破。

7月31日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確按照帶量采購、量價掛鉤、促進市場競爭等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購。對臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購。

11月15日，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，明確各醫(yī)改試點省份要在2020年9月底前，對高值耗材帶量采購進行探索。

政策接連發(fā)布，高值耗材帶量采購的未來走向也已“躍然紙上”。

**，帶量采購、招采合一不僅是當前醫(yī)用耗材采購的核心宗旨，也將是未來一段時間內(nèi)耗材購銷領(lǐng)域的主要發(fā)力方向，“以量換價”、擠干耗材水分將成為常態(tài)。

第二，短期內(nèi)高值耗材帶量采購仍將以地方性探索為主。在11個綜合醫(yī)改試點省份中，首次破冰出現(xiàn)在醫(yī)保局成立較早的安徽與江蘇。

從探索路徑上看，高值耗材延用了藥品帶量采購的三大主要特征，對使用量、結(jié)算周期均、醫(yī)保支付標準均有明確的要求。

具體來看，安徽是建立以臨床需求為導(dǎo)向的“組套分組法”，形成可比的價格體系。江蘇則是分支架和起搏器兩個組別談判，降幅**產(chǎn)品將成為采購單位必選產(chǎn)品。數(shù)據(jù)顯示，江蘇第二輪省級帶量采購**降幅高達81.05%，安徽省首輪單個組件*高降幅更是高達95%。

值得注意的是，高值耗材與藥品不同，藥品開展4+7的前提是有一致性評價為質(zhì)量“兜底”，而我國高值耗材產(chǎn)業(yè)實力相對薄弱，且缺乏質(zhì)量評價機制，若依舊延用低價中標的原則，“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象將難以規(guī)避。

“如何在擠干水分的同時，還能嚴把質(zhì)量這道防線？”“如何保證耗材的實際使用量達到采購承諾的目標？”這些老生常談，依舊是懸掛在高值耗材帶量采購頭上的“達摩克利斯之劍”。

雖然國家決心明確，但相比藥品而言，高值耗材帶量采購這條路勢必還有諸多的暗流和湍流要過。

站在今天這個時間點上來看，國家醫(yī)保局等相關(guān)部委其實早就在為高值耗材帶量采購的推進而摩拳擦掌、落子布局。這落盤的**枚棋子，便是耗材一致性評價。

今年8月，在綱領(lǐng)性文件《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》發(fā)布的12天之后，國家醫(yī)保局在對十三屆全國人大二次會議第6395號建議的答復(fù)中稱：下一步，國家衛(wèi)生健康委將配合相關(guān)管理部門建立耗材一致性評價機構(gòu)，并加強相關(guān)方面研究，完善評價機制。

藥品一致性評價已成為藥品帶量采購的基石，放到耗材領(lǐng)域，作用同樣顯著。

在耗材帶量采購中，如何保證低價中標產(chǎn)品的質(zhì)量，一直是個讓人頭大的難題。而一致性評價的存在就相當于為耗材設(shè)立了一道“質(zhì)量標準線”，對標準線以上的產(chǎn)品進行談判采購，即使唯低價是取，也能嚴把醫(yī)療質(zhì)量安全這道防線。

相較于已步入實地探索階段的帶量采購，耗材一致性評價則更多停留在理論的探討層面，難點在于耗材與藥品有所不同，藥品有原研藥和參比制劑等維度做評價標準，但耗材卻尚無可參考的統(tǒng)一評價維度與標準，或許如何對耗材進行一致性評價，才是破局的關(guān)鍵所在。

6月20日，耗時10個月，全國統(tǒng)一的藥品、耗材、疾病診斷與醫(yī)療服服項目等4項編碼標準終于揭開面紗。

6月27日，在國家醫(yī)保局組織召開的“醫(yī)療信息化和標準化建設(shè)座談會”上，研究醫(yī)改多年的中國社科院經(jīng)濟所副所長朱恒鵬一改往日的犀利風(fēng)格，表示“我對這項基礎(chǔ)性的工作，坦率來說，由衷地欽佩”。

這場被外界喻為是從多種“方言”到“普通話”的革命，里程碑式的意義在于，其或?qū)氐捉K結(jié)醫(yī)保信息孤島的局面，未來全國層面、區(qū)域?qū)用娴臄?shù)據(jù)分析測算將照進現(xiàn)實，為醫(yī)?；I資、支付制度、藥品耗材招標采購等決策提供真實有效的數(shù)據(jù)支撐。

換個角度來看，統(tǒng)一編碼就是國家醫(yī)保局布局高值耗材帶量采購的另一枚關(guān)鍵棋子。

“品種劃分極其繁雜，上萬種類別，既無地方標準，也無國家標準”，是醫(yī)用耗材長期以來*為被行業(yè)所詬病的地方。因而四項編碼中，耗材編碼標準*具突破性意義。

從*新發(fā)布的醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則來看，醫(yī)用耗材編碼共分5個部分20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標識碼，第2部分是分類碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產(chǎn)品特征碼，第5部分是生產(chǎn)企業(yè)碼。

12月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公示醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫**批醫(yī)用耗材信息的通知》，公布**批30332種醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼名單，并學(xué)科、用途、部位、功能，形成了17個一級分類（學(xué)科、品類）、176個二級分類（用途、品目）、1073個三級分類（部位、功能、品種）。其中，骨科材料的數(shù)量*多，高達18537種。

隨著全國醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的逐步實施，超2000億的醫(yī)用耗材市場正迎來“*強監(jiān)管”這一觀點，幾乎已成業(yè)內(nèi)共識。統(tǒng)一編碼作為醫(yī)用耗材的**一張“身份證”，為打通醫(yī)用耗材從生產(chǎn)到流通，再到使用所有環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)接口提供了可能。

可以想象，未來全國范圍內(nèi)，醫(yī)用耗材全生命周期的信息都是可查驗、可追溯的。同時，一個品種的耗材招標價格，各地會逐步趨于統(tǒng)一，醫(yī)用耗材領(lǐng)域長期形成的灰色產(chǎn)業(yè)鏈或?qū)㈤_始瓦解，價格虛高或?qū)⒊蔀闅v史。

零加成、帶量采購、一致性評價、統(tǒng)一編碼，耗材領(lǐng)域吹響的管控四部曲，也正深刻影響著醫(yī)療機構(gòu)的神經(jīng)。在耗材藥品逐步變?yōu)槌杀卷椀漠斚?，醫(yī)療機構(gòu)用發(fā)展來解決問題的“萬能答案”已經(jīng)失效，公立醫(yī)院正步入醫(yī)改“深水區(qū)。而國家關(guān)于DRG支付改革的持續(xù)推進，則是*為有力的佐證。

事實上，在中國，有關(guān)DRG的探索已近30年。

*早的探索始于1988年，主事者是時任北京醫(yī)院研究所所長黃慧英。她率領(lǐng)協(xié)和、天壇等十家大醫(yī)院開展DRGs研究，想看看這套國外流行的方法可否用來作醫(yī)院績效管理。

這項研究持續(xù)了四年，并斬獲諸多獎項，研究的主要結(jié)論是：美國DRGs的理念適用于中國，但必須本士化。

之后，自下而上的地方試點開始熱鬧起來，但巨大的區(qū)域差別、復(fù)雜的機制設(shè)計與參與各方的明顯博弈，一度令DRG的本土化進程舉步維艱。

轉(zhuǎn)機出現(xiàn)在2018年。國家超級醫(yī)保局成立，并于當年底，發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，成為DRG當仁不讓的主力推手。

2019年5月，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作視頻會議，明確試點城市名單的同時，再一次清晰的給出了DRG推進的時間表和路線圖。10月，國家醫(yī)保局明確CHS-DRG為**付費標準，終結(jié)各地標準分散的局面。

事實上，統(tǒng)一標準只是DRG本土化的前提條件，如何跨越區(qū)域差異，破除利益糾葛，建立完善的管理機制，才是成功的關(guān)鍵。

曾被國務(wù)院點贊的玉溪DRG改革試點，就是從DRG管理機制上下功夫。

2016年，玉溪在全市9 家縣區(qū)人民醫(yī)院（二級醫(yī)療機構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRG 支付方式改革。2017年，玉溪市在此前新農(nóng)合493個付費病組推廣的基礎(chǔ)上，在全市規(guī)模**的玉溪市人民醫(yī)院推行了DRG付費模式——付費病組高達531個，付費險種涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩個險種。

充分結(jié)合臨床是玉溪市DRG改革成功的關(guān)鍵。玉溪市通過搭建充分結(jié)合臨床的成本管理體系，在診療過程中為臨床科室提供成本管理服務(wù)，實現(xiàn)財務(wù)與業(yè)務(wù)的融合；此外還將成本管理與臨床結(jié)合，充分尊重臨床差異，針對不同的臨床科室，制定與之對應(yīng)的成本控制目標和策略。具體來看：

事前強化成本預(yù)算，明確成本管理目標，借助預(yù)算的管控力度，強化成本控制力度；事中強調(diào)過程管控，以疾病為導(dǎo)向進行診療流程優(yōu)化，縮短平均住院天數(shù)，控制藥品、耗材的不合理使用；事后強調(diào)績效考核，推行成本責(zé)任制度，將成本管控納入績效考核，借助績效形成管理抓手。

數(shù)據(jù)顯示，2018年1-12月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費用按DRGs付費的病組656個，付費人次51457人，占參保出院患者的86%，結(jié)余率6.9%。職工CMI值1.329，城鄉(xiāng)居民CMI值1.255。職工醫(yī)保按DRG付費病組住院次均費用為10076元，同比下降519元，降幅4.9%。居民醫(yī)保按DRG付費病組住院次均費用為次均費用9180元，同比下降322元，降幅3.3%。初步實現(xiàn)了醫(yī)保基金要安全、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、群眾得實惠的改革目標。

2019年11月23日，愛社康和復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院健康金融研究室共同發(fā)布《價值醫(yī)療在中國——推動行業(yè)合作和業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療轉(zhuǎn)型》白皮書，望海作為醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新案例入選白皮書報告，為中國價值醫(yī)療的發(fā)展提供落地實踐路徑。

這已是中國踐行價值醫(yī)療的第三年。

2019年，以國家醫(yī)保局為首的相關(guān)部委，緊鑼密鼓的出臺了諸多基于構(gòu)建價值醫(yī)療體系的改革舉措，諸多重磅政策合力之下，行業(yè)格局已然深刻改變，在醫(yī)藥格局被逐步理順、醫(yī)保支付改革逐步深入的當下，三醫(yī)聯(lián)動中的“醫(yī)療”勢必成為政策關(guān)注的焦點，也就是說，醫(yī)療機構(gòu)必將成為下一個管控目標。

在此之下，醫(yī)療機構(gòu)2020的走向，基本呼之欲出。

1、優(yōu)選醫(yī)用耗材是必然趨勢。在耗材藥品相繼零加成，DRG支付改革等措施的持續(xù)發(fā)酵，藥品耗材基本已經(jīng)完成從收入項到成本項的轉(zhuǎn)變，并倒逼醫(yī)院主動降低采購價格，未來醫(yī)療機構(gòu)在耗材的選擇和使用上，會更加注重“質(zhì)優(yōu)價低”。

細分來看，優(yōu)選包括三個層面，其一是優(yōu)先選擇臨床效果**、價格相對*低的品種；其二是優(yōu)選采購的時間與空間，以確保價格優(yōu)勢；其三是優(yōu)選物流能力更強、企業(yè)信譽、產(chǎn)品質(zhì)量更佳的供應(yīng)企業(yè)，提升百姓診治的價值感和獲得感。

2、優(yōu)采將進一步滲入，并成為主流。在國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥局聯(lián)和發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》中，就已明確規(guī)定，醫(yī)用耗材采購相關(guān)事務(wù)由醫(yī)用耗材管理部門實行統(tǒng)一管理。其他科室或者部門不得從事醫(yī)用耗材的采購活動，不得使用非醫(yī)用耗材管理部門采購供應(yīng)的醫(yī)用耗材。在此之下，以“用采分離、科室盲審、標化流程、參數(shù)預(yù)審”為主要路徑的優(yōu)采模式，勢必會逐步深入更多醫(yī)療機構(gòu)的采購管理之中，并逐步成為業(yè)內(nèi)主流。

3、公立醫(yī)院精益化運營箭在弦上。必須承認的事實是，面對醫(yī)保支付的天花板及醫(yī)改組合拳的重磅出擊，醫(yī)院的收入壓力正逐步加大，而人力、新技術(shù)/設(shè)備應(yīng)用等成本卻持續(xù)走高，運行成本的剛性增長正倒逼醫(yī)院必須在采購管理、供應(yīng)管理、院內(nèi)管理及成本管控方面轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，由過去“粗放碎片”的管理狀態(tài)走向“精耕細作”的發(fā)展模式。

而搭建涵蓋“優(yōu)選、優(yōu)采、優(yōu)供、優(yōu)管、優(yōu)評”的全流程精益管理體系或?qū)⒊蔀橛行Ь徑忉t(yī)院運營壓力的**路徑，*終實現(xiàn)采購尋源科學(xué)合規(guī)、供采環(huán)節(jié)高效協(xié)同、醫(yī)用耗材全程可溯、全程管理可評可控、醫(yī)院運營降本增效。