信息不通、藥品不同……醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)的患者基層接得住嗎？

《招不上來(lái)、沉不下去……誰(shuí)是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展解鈴人》為該系列**篇，從城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人員現(xiàn)狀出發(fā)，試圖厘清基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)脈絡(luò)。

本篇為該系列第二篇，將從城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)資源共享、信息互通、藥品同質(zhì)三方面刻畫(huà)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新面貌。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)診療人次為76.99億次，其中30.84億次發(fā)生在醫(yī)院，43.42億次發(fā)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同年住院21054億次，其中16087億次發(fā)生在醫(yī)院，4307億次發(fā)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由數(shù)據(jù)可見(jiàn)，彼時(shí)大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯不是首選。

為了扭轉(zhuǎn)這一局面，2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)于分級(jí)診療制度建設(shè)工作進(jìn)行了部署。

2017年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2020年，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

“患者自己不愿轉(zhuǎn)，上級(jí)醫(yī)院不想轉(zhuǎn)?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心曾進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示70%以上患者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響患者向下轉(zhuǎn)診的主要因素包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有限、患者習(xí)慣大醫(yī)院就醫(yī)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品缺乏。

日歷即將翻到2020年，這些散落在“分級(jí)診療”之路上的“絆腳石”清理好了嗎？

資源共享接患者

車位難求是不少大醫(yī)院管理者都面臨的“頭疼事”。這幾年，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的欒立敏，也會(huì)被同樣的難題困擾。

他所在的江蘇省鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)的成員單位。而停車難困擾的“始作俑者”，源于近年來(lái)鎮(zhèn)江對(duì)分級(jí)診療的探索。

鎮(zhèn)江醫(yī)改肇始于1994年開(kāi)始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革。

鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)黨委書(shū)記、理事長(zhǎng)、院長(zhǎng)邵教告訴健康界，當(dāng)時(shí)鎮(zhèn)江從醫(yī)療保障制度切入，進(jìn)行系統(tǒng)性的改革，“到2005年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革十年的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診總量和住院率都呈下降趨勢(shì)，當(dāng)時(shí)，我們基層門急診總量大概只有全市的門急診總量的35%，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率都不到30%?！?/p>

“從那時(shí)起，我們開(kāi)始做分級(jí)診療。”邵教回憶說(shuō)， “強(qiáng)制守門人”制度的建立是契機(jī)。起初鎮(zhèn)江選定了11個(gè)慢病病種，要求高血壓、糖尿病、慢性前列腺增生3種慢性疾病患者必須到基層去管理。在“強(qiáng)制守門人”制度實(shí)施同時(shí)，首先，配套相應(yīng)“降低患者負(fù)擔(dān)”政策。在2005年底，鎮(zhèn)江的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就實(shí)行了藥品零差率、提高社區(qū)就診報(bào)銷比例等政策，降低病人負(fù)擔(dān)，推動(dòng)病人向基層轉(zhuǎn)診；其次，配套相應(yīng)“提升基層醫(yī)務(wù)人員積極性”政策。鎮(zhèn)江市醫(yī)保部門對(duì)于慢病使用按病種、按人頭付費(fèi)的方式進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算，并且這筆費(fèi)用單獨(dú)支付，而不在預(yù)付的基層總額中，以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員積極性，夯實(shí)“強(qiáng)制守門人”制度。

有了經(jīng)濟(jì)支撐，能力也要有保證。對(duì)于管理慢病患者的基層醫(yī)生，鎮(zhèn)江市制定了一套績(jī)效考核方案，提升他們的服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平。

健康界了解到，作為新一輪醫(yī)改試點(diǎn)城市，鎮(zhèn)江從2009年開(kāi)始以醫(yī)療集團(tuán)的形式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)，從城市的三級(jí)醫(yī)院到二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院，再到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站，形成了縱向聯(lián)動(dòng)的城市醫(yī)療集團(tuán)。此外，鎮(zhèn)江還將公共衛(wèi)生服務(wù)的兩邊——疾控中心和120，統(tǒng)籌到集團(tuán)中協(xié)調(diào)發(fā)展，隨后又吸納了一部分社會(huì)資本舉辦的護(hù)理醫(yī)院、?？漆t(yī)院，同步接受集團(tuán)的優(yōu)質(zhì)資源輻射。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢病管理過(guò)程中，常見(jiàn)的一個(gè)“難題”是，當(dāng)一些患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，如何確保患者迅速得到及時(shí)而準(zhǔn)確的診治?！拔覀円褜？漆t(yī)生沉到基層，跟基層的全科醫(yī)生一起對(duì)這些病情發(fā)生變化的病人進(jìn)行會(huì)診，調(diào)整治療方案?！鄙劢陶f(shuō)。

鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的全—專聯(lián)合門診應(yīng)運(yùn)而生。聯(lián)合門診中遇到病情較為嚴(yán)重的患者時(shí)，可以及時(shí)向上轉(zhuǎn)診，相對(duì)不嚴(yán)重的可以在基層及時(shí)解決，這很大程度上提升了治療的可及性和患者獲得感。同時(shí)，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)核心醫(yī)院的專家還會(huì)定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診，讓百姓在轄區(qū)內(nèi)就能掛上專家號(hào)。

讓黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“熱鬧”不輸大醫(yī)院的，還有集團(tuán)為解決急慢分治，而建立的康復(fù)聯(lián)合病房。

在集團(tuán)內(nèi)，該中心和鎮(zhèn)江市**人民醫(yī)院共同建立了康復(fù)聯(lián)合病房，主要收治腦出血、腦梗、骨折術(shù)后等病情相對(duì)穩(wěn)定的非急性期患者，后者下派醫(yī)生在中心工作，醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)科的主任醫(yī)師每周都會(huì)到社區(qū)醫(yī)院來(lái)查房，解決疑難問(wèn)題。這減輕了鎮(zhèn)江市**人民醫(yī)院床位壓力的同時(shí)，也盤活了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源。

住在康復(fù)聯(lián)合病房的李先生，今年8月因腦出血昏迷被送到鎮(zhèn)江市**人民醫(yī)院，治療半個(gè)多月后，他被轉(zhuǎn)到黎明中心聯(lián)合病房進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療，“離家近，大夫態(tài)度也好，每個(gè)月費(fèi)用也比**人民醫(yī)院低不少，我們很滿意。”李太太對(duì)健康界表示。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)顯示，2018 年全市基層門急診就診比例上升了 2.54 個(gè)百分點(diǎn)，基層管理的慢性病人數(shù)穩(wěn)中有升；共有 56 家基層機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了 104 個(gè)全專聯(lián)合門診，接診 9.9 萬(wàn)人次；建成康復(fù)聯(lián)合病房 20 家，收治下轉(zhuǎn)康復(fù)期病人 1049 人次?！靶〔≡诨鶎印⒋蟛〉结t(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局逐步形成。

信息共享認(rèn)結(jié)果

2019年11月13日正好是62歲的李女士復(fù)查的日子，因?yàn)樾袆?dòng)不便，李女士選擇離家較近的黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查，但為她看片子的卻不是中心的醫(yī)生，而是位于3公里外鎮(zhèn)江市**人民醫(yī)院的專家。

為了滿足周圍居民診療及康復(fù)需求，中心購(gòu)置了CT、DR、乳腺鉬靶等設(shè)備，因缺乏影像科診斷醫(yī)師，中心將影像診斷的業(yè)務(wù)打包給了集團(tuán)影像診斷中心，每年支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。對(duì)病人而言，檢查在社區(qū)，執(zhí)行社區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但提供診斷的是三甲綜合醫(yī)院的專家。

“這充分體現(xiàn)了醫(yī)療集團(tuán)整合資源的效果?！鄙劢瘫硎?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要出具影像診斷報(bào)告，至少要配備能夠出報(bào)告診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師，因?yàn)閳?zhí)業(yè)門檻限制，這部分專業(yè)人員在基層很多地方都“可遇不可求”，而將業(yè)務(wù)打包給集團(tuán)后，由集團(tuán)影像診斷中心及時(shí)閱片審核，診斷結(jié)果在集團(tuán)內(nèi)部還能互認(rèn)，極大的節(jié)約了醫(yī)療資源。

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，提出要完善城市醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體資源整合共享。

方案明確，鼓勵(lì)由牽頭醫(yī)院設(shè)置或者社會(huì)力量舉辦醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、病理診斷和消毒供應(yīng)等中心，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化、一體化服務(wù)。在保障醫(yī)療質(zhì)量前提下，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

“嘗鮮”這只“螃蟹”的，不止鎮(zhèn)江一地。

依托衛(wèi)生信息化建設(shè)，2013年底，上海崇明建成了影像、臨床檢驗(yàn)、心電3個(gè)診斷中心。其中，影像和診斷心電中心，分別實(shí)現(xiàn)了社區(qū)拍片和心電圖采集、醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院讀片診斷的區(qū)域協(xié)作； 臨床檢驗(yàn)中心，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)標(biāo)本采樣，集中送至醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院統(tǒng)一完成檢驗(yàn)、統(tǒng)一出報(bào)告的區(qū)域協(xié)作。

診斷中心運(yùn)行以來(lái)，提供放射診斷29.78萬(wàn)人次、檢驗(yàn)診斷96.52萬(wàn)人次，心電診斷35.67萬(wàn)人次。三個(gè)診斷中心在提高檢驗(yàn)檢查質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果區(qū)域內(nèi)互認(rèn)，降低百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，方便百姓就醫(yī)。

為了推動(dòng)信息互通共享，山東日照建立了全民健康信息平臺(tái)，上線“健康日照”手機(jī)app，推行電子健康卡“一卡通用”。以居民電子健康檔案為核心，全市統(tǒng)一部署基層HIS、基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng)。

而在深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢看來(lái)，資源共享的中心建設(shè)更是集團(tuán)運(yùn)營(yíng)“外擴(kuò)”的一個(gè)抓手。今年4月，深圳市衛(wèi)生健康委批復(fù)了羅湖醫(yī)院集團(tuán)臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心建設(shè)，在為集團(tuán)內(nèi)部提供同質(zhì)化服務(wù)的同時(shí)，還可以作為收入單元來(lái)運(yùn)營(yíng)管理。

具體來(lái)講，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的檢驗(yàn)中心并不設(shè)于羅湖區(qū)，而是位于龍崗區(qū)，占地面積約4500平方米，面積、設(shè)備都處于深圳市領(lǐng)先水平。同時(shí)，檢驗(yàn)中心結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)發(fā)了信息系統(tǒng)，設(shè)計(jì)了滿足羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)40多個(gè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)需求的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

據(jù)孫喜琢介紹，羅湖醫(yī)院集團(tuán)每天安排10個(gè)班次的物流配送，把各個(gè)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)樣本送到檢驗(yàn)中心，檢驗(yàn)結(jié)果以電子信息形式返回給各個(gè)機(jī)構(gòu)。目前該檢驗(yàn)中心不僅僅為醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部提供檢驗(yàn)服務(wù)，也對(duì)周邊的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)放，預(yù)計(jì)今年將會(huì)為集團(tuán)帶來(lái)4.5～5億元收入。

藥品同質(zhì)管慢病

“候診1小時(shí)，開(kāi)藥5分鐘?！薄袄咸怯选睆埰G經(jīng)常和別人打趣自己的就醫(yī)經(jīng)歷。從3年前確診糖尿病，就一直在三甲醫(yī)院復(fù)診拿藥的她*近面臨著一個(gè)難題，大醫(yī)院的“開(kāi)藥”門診取消了，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又買不到她之前所用的同廠藥品，她每次不得不去醫(yī)院正常掛號(hào)，候診，*終只為開(kāi)幾盒藥。

對(duì)于長(zhǎng)處方服務(wù)，早在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》就有提及，今年4月24日，國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中更是要求各地將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，大力推廣長(zhǎng)期處方服務(wù)，為患有慢性病的簽約居民開(kāi)具4至8周的長(zhǎng)期處方，減少其往返醫(yī)院次數(shù)，有條件地區(qū)為確有需求人群提供上門服務(wù)。

但這又帶來(lái)了上下藥品不同質(zhì)的新問(wèn)題。

為了切實(shí)將慢病患者留在基層，在藥品種類上，深圳在逐步實(shí)現(xiàn)社康中心與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接。

健康界從深圳市衛(wèi)生健康委獲悉，以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，通過(guò)整合羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院用藥目錄，社康藥品目錄從之前的500多種增加到1380種，并與轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院慢性病藥品目錄逐步實(shí)現(xiàn)同品規(guī)、同品牌，從而滿足基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療用藥需求。

此外，為了引導(dǎo)“基層首診”，在藥品價(jià)格上，居民到社康中心開(kāi)藥還能打七折。以國(guó)家集中采購(gòu)中選藥品為例，今年3月底，深圳市公立醫(yī)院執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作后，高血壓患者常用的一種降壓藥價(jià)格由每片之前的3.95元降低至0.15元，在社康打七折后，每片只需支付0.105元，按每天一片就算，一年只需38.3元。

孫喜琢表示，羅湖藥事服務(wù)工作能下沉，還得益于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財(cái)物的緊密聯(lián)系。

健康界了解到，在羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部設(shè)置了統(tǒng)一的藥師隊(duì)伍，設(shè)立總藥師，并建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)中心，由總藥師牽頭，負(fù)責(zé)藥品的遴選采購(gòu)慢性病的用藥管理等工作。集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一用藥目錄銜接，增設(shè)基本藥物使用管理績(jī)效指標(biāo)，5家醫(yī)院30家社康中心需從總目錄中選取藥品，社康中心也可以開(kāi)到患者需要的用藥，即使社區(qū)沒(méi)有，藥學(xué)中心也可根據(jù)需求進(jìn)行配置，在24小時(shí)內(nèi)送藥上門。

同時(shí)，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體上下銜接、藥事服務(wù)同質(zhì)化，信息化手段必不可少。智能審方可以保障社區(qū)用藥安全性，智能調(diào)配系統(tǒng)和智能核對(duì)系統(tǒng)保障藥品調(diào)劑安全，4G移動(dòng)臨床藥師查房系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，反饋，*終形成閉環(huán)藥物干預(yù)系統(tǒng)管理。

“統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師下沉到社區(qū)，智能系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控是羅湖醫(yī)院集團(tuán)將藥事服務(wù)下沉到基層的秘訣?！睂O喜琢表示。

打通內(nèi)部“堵點(diǎn)”的種種努力也得到數(shù)據(jù)的印證。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝在2019年6月舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上介紹，2018年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者1938萬(wàn)例次，其中上轉(zhuǎn)患者1235萬(wàn)例次，同比減少15%，下轉(zhuǎn)患者883萬(wàn)例次，同比增加83%，首次出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)減少、下轉(zhuǎn)增加”的變化。