舉報有獎*高10萬！廣西重拳整治醫(yī)療騙保行為（附典型案例）

來源：廣西法治日報

近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財政廳聯(lián)合印發(fā)《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》），建立有獎舉報制度，重拳整治醫(yī)療騙保行為。舉報人對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實的，*高給予10萬元獎勵。

《實施細(xì)則》提出，舉報人舉報下列欺詐騙取醫(yī)療保障基金等行為的，經(jīng)查證屬實，應(yīng)當(dāng)予以獎勵。

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

具體有五大類：

**，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出等非法行為。

第二，定點零售藥店及其工作人員盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等非法行為。

第三，參保人員偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等倒買倒賣非法牟利等非法行為。

第四，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用等非法行為。

第五，其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

《實施細(xì)則》明確，舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。物質(zhì)獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級，獎勵金額依據(jù)查實欺詐騙保金額、獎勵等級等因素綜合計算確定，按涉案金額1%至6%獎勵，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元，不低于500元。

6月3日

自治區(qū)醫(yī)療保障局向社會

通報7起典型案例

1.南寧東大醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，南寧東大醫(yī)院存在超核定床位收治住院病人、不合理收費、病歷記錄與實際情況不符的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，責(zé)令南寧東大醫(yī)院進(jìn)行整改。

2.柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案

經(jīng)查，柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院及不規(guī)范診療行為等問題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《柳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，責(zé)令柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院整改，約談負(fù)責(zé)人，拒付違規(guī)費用。

3.貴港市東華醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，貴港市東華醫(yī)院存在違規(guī)收住患者、掛空床住院和分解住院等問題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》和《貴港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對貴港市東華醫(yī)院終止《服務(wù)協(xié)議》，同時，與公安部門對接，移交相關(guān)材料作進(jìn)一步處理。

4.南寧博大醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，南寧博大醫(yī)院存在上傳虛假醫(yī)療信息、虛報醫(yī)療費用、理療室多名醫(yī)師無相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師執(zhí)照、醫(yī)療文書記錄不規(guī)范等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對南寧博大醫(yī)院終止《服務(wù)協(xié)議》，拒付涉及虛假醫(yī)療信息的違規(guī)費用共754226.24元。

5.南寧朝陽大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店違規(guī)案

經(jīng)查，南寧朝陽大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店存在為非定點服務(wù)機(jī)構(gòu)使用個人賬戶進(jìn)行結(jié)算，擺放日用百貨、化妝品等行為。醫(yī)保部門根據(jù)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對南寧朝陽大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店終止《服務(wù)協(xié)議》，同時，2019年度首個新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定周期內(nèi)不接納南寧朝陽大藥房連鎖有限責(zé)任公司新增定點零售藥店的申報。

6.河池市大化民生寧醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，河池市大化民生寧醫(yī)院存在輕癥住院、掛床住院、虛開診療項目等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《河池市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令整改，約談該負(fù)責(zé)人，拒付違規(guī)醫(yī)保費用146萬元，同時，將該醫(yī)院列入2019年服務(wù)質(zhì)量考評不合格單位。

7.南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案

經(jīng)查，南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在將不符合入院指征的參保人員收治入院的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費用，約談負(fù)責(zé)人，暫停相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個月。