促進醫(yī)療付費合理支出 30個試點城市推行DRG付費改革

來源：21世紀(jì)經(jīng)濟報道

近日,國家醫(yī)療保障局在疾病診斷相關(guān)分組(DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議上，公布了DRG付費30個國家試點城市名單，并強調(diào)DRG在醫(yī)保支付方式改革中具有重要作用。

DRG付費指以相關(guān)疾病組為單位制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，打破以往按項目付費的后付制，進行打包預(yù)付，被認(rèn)為利于提高醫(yī)院運營效率，促進醫(yī)療付費合理支出。

不過，提供醫(yī)療運營大數(shù)據(jù)服務(wù)的公司東軟望?？萍加邢薰綜EO段成卉近日對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，DRG付費體系建設(shè)并不容易?！拔覀兊慕y(tǒng)籌機制、DRG分組規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和成本費率、大健康信息化基礎(chǔ)都有待完善。”

為此，政策層面已要求加強醫(yī)院信息化建設(shè)為推行按病種付費打好基礎(chǔ)，相關(guān)數(shù)據(jù)服務(wù)企業(yè)也在進行布局，力求抓住DRG市場機遇。東吳證券(601555)研報分析認(rèn)為，DRG系統(tǒng)部署需要不少資金投入，為軟件和服務(wù)將帶來可觀市場。

2018年我國醫(yī)?；鹂偸杖?1090.11億元，同比增速17.61%，而2018年醫(yī)?；鹂傊С鰹?7606.55億元，同比增速達到22.09%，比收入增速高出近5％。

DRG：醫(yī)保支付改革的“寵兒”

根據(jù)國家醫(yī)療保障局方案，DRG付費30個試點城市既包括北京、上海等大城市，也包括浙江金華、福建南平等中小城市，試點工作將分三年推進，通過試點實現(xiàn)制定一組標(biāo)準(zhǔn)、建立一套規(guī)程、打造一批樣板等五個目標(biāo)。

在試點工作公布之前，DRG已經(jīng)在監(jiān)管部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之中備受關(guān)注。如國務(wù)院早在2017年6月印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），提出要重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。

上述30個試點城市中，部分城市的公立醫(yī)院早已啟動DRG付費制度改革。如《浙江日報》報道稱，2018年，金華全市196家定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)全部按“病組點數(shù)法”進行醫(yī)保支付。昆明市政府官網(wǎng)顯示，2017年3月昆明啟動了DRG付費制度改革，2018年1月1日，昆明市延安醫(yī)院等5家醫(yī)院開展DRG結(jié)算試點。

對于啟動醫(yī)保支付方式改革的原因，段成卉對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，中國醫(yī)保費用支出目前呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，尤其是不合理醫(yī)療支出增加，既影響醫(yī)院運營，也影響患者就醫(yī)體驗，甚至在一定程度上成為整體醫(yī)改事業(yè)的阻力?！搬t(yī)療費用的上漲是每個國家面臨的共同問題，但因為人口基數(shù)大、人口老齡化等原因，我們即將面臨的挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻?！?/p>

根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年我國醫(yī)?；鹂偸杖?1090.11億元，同比增速17.61%，而2018年醫(yī)?；鹂傊С鰹?7606.55億元，同比增速達到22.09%，比收入增速高出近5％，這意味著去年醫(yī)?；鸬闹С鲈鏊僖迅哂谑杖朐鏊?。

在這樣的背景下，醫(yī)保使用的合理性和精準(zhǔn)性要求被提上日程，DRG付費方式因其優(yōu)勢而受到關(guān)注。作為一種按病種付費的打包預(yù)付制，這意味著根據(jù)不同的疾病種類所需要的費用不同，醫(yī)?；鹣葘⒖傤~預(yù)付，對于醫(yī)院而言，病人使用的藥品、耗材等都將是診療服務(wù)的成本，推動醫(yī)院去增強成本意識。

“以往，由于沒有精確的核算，部分醫(yī)院對于錢花在哪、花的是否合理，服務(wù)一個病人花費得資源是否和療效匹配，沒有管控原動力?！闭劦紻RG付費的優(yōu)勢，段成卉對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者說：“現(xiàn)在以病組打包付費以后，醫(yī)院至少有很大的動力去加強運營管理，節(jié)約資源消耗，從利益規(guī)則上防止醫(yī)保資金的支出過度?！?/p>

實行DRG付費后，部分醫(yī)院也著實達到了控費的效果。東軟望海已經(jīng)在云南省玉溪市進行過探索。2016 年3月，云南省玉溪市成為全國率先實行全口徑全病種按DRG付費的城市，東軟望海深入?yún)⑴c到玉溪DRG 改革之中，這也是東軟望海首次在一個地級市服務(wù)全面推行DRG。

比如在玉溪市醫(yī)保2018年支付標(biāo)準(zhǔn)測算過程中，東軟望海團隊發(fā)現(xiàn)玉溪市人民醫(yī)院收治的“腦缺血性疾病”病例實際資源消耗高出支付標(biāo)準(zhǔn)近50%以上，這形成了支付標(biāo)準(zhǔn)與成本的倒掛。東軟望海團隊向玉溪醫(yī)保局提出了單獨為玉溪人民醫(yī)院就“腦缺血性疾病”設(shè)置修正系數(shù)的建議，并依據(jù)玉溪市人民醫(yī)院成本數(shù)據(jù)精確計算了該類三個病組的修正系數(shù)。

玉溪的改革成效正在顯現(xiàn)。如2017年，玉溪市實行DRG付費的10 家醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率僅為5%，較全市12%的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，降幅近60%。

困境重重

在看好DRG對于醫(yī)保支付改革的正面作用時，多位業(yè)內(nèi)專家也表示，建立DRG支付體系，特別是供全國應(yīng)用的收付費規(guī)范體系（DRG）仍然面臨眾多挑戰(zhàn)，包括統(tǒng)籌機制不完善、疾病分組標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，信息化基礎(chǔ)不足等。

如段成卉表示，我國目前是按區(qū)域繳費和區(qū)域醫(yī)保的管理模式，各地的經(jīng)濟水平差異非常大，繳費水平不一樣，人群結(jié)構(gòu)不一樣，*后形成的支付的結(jié)果和支付的覆蓋范圍會有比較大的差異?！斑@樣一步到位全民建保工程比較困難，很難形成一個全覆蓋的統(tǒng)一支付制度，這可能是中國推行DRG**個大的挑戰(zhàn)?！?/p>

此外，形成DRG分組系統(tǒng)的動態(tài)維護機制以及費率、權(quán)重動態(tài)測算的標(biāo)準(zhǔn)也是一個長期工作。經(jīng)濟學(xué)博士劉芬在《國內(nèi)主流DRG系統(tǒng)比較分析及對策建議》一文中分析認(rèn)為，如果沒有統(tǒng)一的頂層設(shè)計方案會導(dǎo)致在推進DRG支付試點的時候，各試點區(qū)域無所適從，各研究機構(gòu)與分組器研發(fā)團隊分別投入資源與研究力量，也造成了標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、資源存在重復(fù)投入的浪費情況。

“信息系統(tǒng)基礎(chǔ)覆蓋面和顆粒度不夠則是構(gòu)建DRG面臨的另一個重大挑戰(zhàn)，疾病診斷分組不止需要病案首頁中的診斷并發(fā)癥及患者的個人信息等數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，科學(xué)編碼應(yīng)該是基于電子病歷的主操作和主診斷，以此對應(yīng)合理化DRG分組，分組對應(yīng)預(yù)支付標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)定。而我國目前大多數(shù)醫(yī)院病案首頁的填寫不是很規(guī)范，病案編碼不是很標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷信息化支撐也不夠。”段成卉向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示。

為此，監(jiān)管部門出臺了相應(yīng)政策以期解決DRG體系面臨的困難。

除監(jiān)管部門外，借助在數(shù)字技術(shù)方面積累的技術(shù)和資源，數(shù)據(jù)服務(wù)企業(yè)也是DRG付費體系建設(shè)中重要的組成部門。“DRG本質(zhì)就是一個基于大數(shù)據(jù)模型的支付工具，智能化分組的大數(shù)據(jù)技術(shù)、海量作業(yè)成本的費率計算技術(shù)必將應(yīng)用于DRG支付體系建設(shè)中，為多方提供服務(wù)，助力醫(yī)保機構(gòu)的高效分配、監(jiān)管部門的高效監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)的高效運營?！?段成卉對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者說。

目前，相關(guān)企業(yè)已在積極進行布局，與政府、醫(yī)療機構(gòu)開展合作。段成卉表示，東軟望?？萍加邢薰镜腄RG智能管理平臺已研發(fā)實踐了多年，通過優(yōu)化病案質(zhì)控體系、實現(xiàn)DRG精準(zhǔn)分組、成本核算到病組資源消耗、強化醫(yī)院績效管理的功能?！澳壳耙言诒本?、上海、遼寧、江蘇、云南等十多個省市的衛(wèi)計委、醫(yī)保機構(gòu)及大中型醫(yī)院實際應(yīng)用并展開課題研究?！?/p>