國家醫(yī)保局：全國開展醫(yī)保專項(xiàng)整治

基金監(jiān)管仍保持高壓態(tài)勢。

01

按照中紀(jì)委部署要求

開展全國醫(yī)保專項(xiàng)整治

7月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻署名文章《深學(xué)細(xì)悟習(xí)近平總書記重要論述以優(yōu)良作風(fēng)為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障》。

其中指出，按照中央紀(jì)委國家監(jiān)委集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題部署要求，今年，在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治。

文章談到，從目前情況看，欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題仍然高發(fā)多發(fā)，去存量、控增量的任務(wù)十分繁重。醫(yī)保系統(tǒng)上下一定要形成思想共識，必須保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式和手段，強(qiáng)震懾、零容忍，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的每一分“看病錢”“救命錢”。

今年4月，全國醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會議在京召開。其中提出，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢。

地方層面正在積極推進(jìn)專項(xiàng)整治工作。

近期，北京市醫(yī)保局黨組成員、副局長馬崢在專項(xiàng)整治工作現(xiàn)場督導(dǎo)時(shí)指出，要采取超常規(guī)舉措，聚焦重點(diǎn)工作，加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用好屬地技術(shù)資源優(yōu)勢，發(fā)揮好智能監(jiān)管本土優(yōu)勢，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效益。

7月3日，上海長寧區(qū)召開醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作推進(jìn)會。其中提出，通過紀(jì)行銜接、行刑銜接，通過持續(xù)全過程的自查自糾，全面起底過篩這兩年來的各類問題線索，推動(dòng)個(gè)案查清、窩案查透。

同日，廣東省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治部門間協(xié)作機(jī)制相關(guān)部門聯(lián)合召開工作會議，其中提出，下一步專項(xiàng)整治要以“零容忍”態(tài)度強(qiáng)化打擊震懾，以“緊聯(lián)動(dòng)”機(jī)制深化行紀(jì)銜接，以“智慧化”手段提升監(jiān)管效能，以“惠民生”舉措拓展整治成果。

02

聚焦高風(fēng)險(xiǎn)主體，深入整治

上半年已追回161億醫(yī)?；?/span>

2025年，強(qiáng)監(jiān)管仍是醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)鍵詞。

國務(wù)院新聞辦公室7月24日舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上談到，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治。聚焦欺詐騙保舉報(bào)線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)?；鹗褂霉芾盹L(fēng)險(xiǎn)較高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體，深入開展集中整治。

據(jù)披露，今年1—6月，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?/span>161.3億元。

此外，飛行檢查持續(xù)擴(kuò)面提質(zhì)。今年以來的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。

今年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度逐步落地，醫(yī)保基金監(jiān)管精準(zhǔn)到人，極大地提高了監(jiān)管精準(zhǔn)性和震懾力。

03

全流程、全領(lǐng)域、全鏈條

拉起智能監(jiān)管防線

當(dāng)下，智能化監(jiān)管已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管防線逐步構(gòu)建起來。

國新辦前述會議指出，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業(yè)化、隱蔽化、團(tuán)伙化。對此，創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。

同時(shí)，開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點(diǎn)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來，國家醫(yī)保局通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)?；?/span>3.3億元。

目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，醫(yī)保智能管理水平顯著提升。

醫(yī)保部門通過建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)口前移，做到違法違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置。健全醫(yī)?；鹗潞蟊O(jiān)管和飛行檢查工作機(jī)制，以監(jiān)督執(zhí)法促進(jìn)行為規(guī)范。

去年以來，國家醫(yī)保局大力推動(dòng)開展藥品追溯碼采集應(yīng)用，使得二次銷售的“回流藥”無處藏身。

智能化監(jiān)管下，醫(yī)保違法違規(guī)亂象，將遭到更加精準(zhǔn)、有力的打擊。