大批醫(yī)院主動退出醫(yī)保，官方出手整治！

醫(yī)保定點機構正在經歷一場前所未有的洗牌。

在去年12月舉辦的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局局長章軻指出，各級醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)保基金收支規(guī)模等現(xiàn)實情況，合理確定定點醫(yī)藥機構規(guī)模，健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入、退出機制，完善“兩定”機構協(xié)議管理。他同時強調：“絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機構納入定點管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴大定點醫(yī)藥機構規(guī)模?！?/span>

這兩個“絕不”的表態(tài)，既反映出醫(yī)保面臨的結構性壓力，也釋放出一個明確信號：“醫(yī)保定點資格”將成為一項愈發(fā)稀缺的資質。

今年2月，蘇州市醫(yī)保局發(fā)布《蘇州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務資源配置規(guī)劃（2025-2027）（征求意見稿）》，首次在醫(yī)保體系內引入明確的定量指標：

• 全市納入醫(yī)保定點范圍的住院床位規(guī)劃總量，按照不超過每千常住人口7.6張；
  

• 醫(yī)保管理區(qū)域內床位使用率低于78%的，原則上不再新增醫(yī)保住院床位；

• 每家醫(yī)保定點門診服務人數(shù)以平均5000人為基礎，控制總量。

除了醫(yī)保資源的嚴格收緊，準入門檻也在顯著提高。

《通知》明確，將嚴把入口關，逐條細化定點醫(yī)療機構申報條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結果上傳調閱等。

其中，*值得關注的是《通知》對新納入定點醫(yī)療機構設立6個月政策輔導期。這一期間內，如果機構出現(xiàn)違規(guī)行為，情節(jié)嚴重者將被直接解除醫(yī)保協(xié)議，相當于一份“有條件通行證”。

針對部分機構“空殼運營”“掛證上崗”等亂象，《通知》提出更加細化的準入門檻，包括：

• 醫(yī)療機構必須至少配備1名具備相應資質的醫(yī)技人員，嚴禁“掛證行醫(yī)”；

• 確需自主采購的醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構，要按不超過平臺掛網(wǎng)價銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”；

• 優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。

《通知》還對非公立醫(yī)療機構提出明確要求：須承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的服務項目與價格標準，同時，所售藥品與醫(yī)用耗材價格原則上不得高于同區(qū)域內其他醫(yī)保定點機構。

這一機制不僅將遏制“醫(yī)保價格套利”的灰色空間，還將驅動所有醫(yī)保定點機構價格的趨平。

在退出機制方面，《通知》要求在現(xiàn)有基礎上對解除協(xié)議情形進行細化和延伸，對涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等行為，及時解除醫(yī)保協(xié)議。

在監(jiān)管機制方面，《通知》提出，依托大數(shù)據(jù)持續(xù)強化基金監(jiān)管，加強事前、事中、事后全流程監(jiān)管。加強與衛(wèi)建、公安機關、紀檢監(jiān)察機關等部門的協(xié)作，推動行行、行刑、行紀銜接，對符合條件的案件及時移送公安機關立案偵查。

曾幾何時，醫(yī)保定點資格是醫(yī)療機構競相爭奪的“金字招牌”；如今，卻成了部分機構急于“撇清關系”的負擔。

這場“退保潮”的背后，既有醫(yī)保制度本身的精細化演進，也映照著一部分民營醫(yī)療機構“過度依賴醫(yī)?！钡呐f生存模式正在走向終結。

自2024年起，醫(yī)保基金監(jiān)管進入“重拳”時代。去年3月，*高人民法院、*高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)布《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，開始大力打擊“回流藥”“藥品串換”等行為；4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，飛行檢查高頻度、高強度落地實施。

僅以內蒙古為例，2024年全區(qū)共處理定點醫(yī)藥機構超2.34萬家，追回醫(yī)保資金近6億元。在此“威懾效應”下，今年內蒙古多個地區(qū)陸續(xù)傳出“退?！毕ⅲ?/span>

• 3月，巴彥淖爾市有50家機構主動“退保”；

• 4月，呼和浩特、賽罕區(qū)相繼批準數(shù)十家機構解除協(xié)議；

• 5月，赤峰市在一周內即有431家機構主動退出醫(yī)保體系。

行業(yè)普遍認為，本輪“主動退出醫(yī)?！钡谋澈?，主要有兩大核心原因。

一是逃避監(jiān)管問責壓力。中小民營醫(yī)療機構長期存在賬實不符、掛床住院、虛報藥耗等問題，是飛檢常態(tài)化下的暴雷“重災區(qū)”。

典型案例包括：

• 去年9月，無錫虹橋醫(yī)院騙保因實名舉報引發(fā)全國震蕩，*終查處涉案金額高達2228.4萬元；
  

• 同月，重慶康寧醫(yī)院被爆通過“人頭拉人住院”模式牟利，被查出高達84%的患者根本未接受收費項目；
  

• 更早之前，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院因誘導住院等問題被追回違規(guī)醫(yī)?？?span style="color:#EE7A1C;">1531萬元，*終破產清算。

二是難以適應醫(yī)保支付改革。隨著DRG/DIP的落地，部分民營醫(yī)院因技術單一、成本高企，在新機制下無利可圖，甚至連續(xù)虧損。

此外，醫(yī)保價格錨定也使得不少民營機構無法在服務上溢價，長期靠醫(yī)保流量支撐的商業(yè)模式被打破。

有行業(yè)人士認為，在醫(yī)保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫(yī)院和藥店的生存土壤將不復存在，一旦被取消醫(yī)保資格，一方面要面臨巨額罰單；另一方面，再恢復醫(yī)保定點資格的概率極小，打擊是十分致命的。

醫(yī)院和藥店的“退保潮”，標志著一個舊時代的結束。

未來，對于所有走上醫(yī)保定點這條路的參與者而言，若不能轉型為合規(guī)、高質量、可持續(xù)運營的服務提供者，將很難通過這場洗牌的篩選。