全國醫(yī)院申退違規(guī)醫(yī)?；?/h1>

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來源 : 賽柏藍(lán)器械

醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入新階段，全國醫(yī)院自查自糾開始落地。

01

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動對照問題清單

申退違規(guī)醫(yī)?；?/span>

1月15日，內(nèi)蒙古醫(yī)保局召開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m動員部署視頻會議。

會議傳達(dá)了國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的要求，對開展自查自糾工作進(jìn)行了具體部署。

會議要求各級醫(yī)保部門要主動扛起責(zé)任，采取有力措施，要加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作的指導(dǎo)和督促。要引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動對照問題清單，查找醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違法違規(guī)行為，主動申退違規(guī)基金。要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/span>

前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱“通知”），啟動2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。根據(jù)要求，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。

根據(jù)國家醫(yī)保局《通知》，各級醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識、扎實(shí)開展自查自糾，對清單指出的問題逐項(xiàng)核對，對診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾是醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的一項(xiàng)新舉措，引導(dǎo)前者落實(shí)自我管理主體責(zé)任，其中也體現(xiàn)了寬嚴(yán)相濟(jì)的監(jiān)管理念。據(jù)國家醫(yī)保局披露，截止去年10月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾，已主動退回醫(yī)保基金近36.2億元。

02

醫(yī)保基金開啟強(qiáng)效監(jiān)管

醫(yī)院自查自糾覆蓋9大領(lǐng)域

當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管呈現(xiàn)新特點(diǎn)，飛行檢查、專項(xiàng)整治、智能監(jiān)管、自查自糾、追責(zé)到人、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管手段和方式并用，形成了強(qiáng)有力的監(jiān)管體系。

自查自糾方面，繼去年首次在全國范圍組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作之后，今年的自查自糾工作將更加深入。在去年心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

今年自查自糾工作的組織形式更細(xì)，明確各級醫(yī)保部門主動開展數(shù)據(jù)分析，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾更加精準(zhǔn)高效。

自查自糾工作也與飛檢結(jié)合，使其更具威懾。去年12月，海南省2024年自查自糾專項(xiàng)飛行檢查進(jìn)場會已經(jīng)召開，按照計劃，國家檢查組將對海南省部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾情況專項(xiàng)飛行檢查。

去年以來，飛行檢查力度明顯加大。據(jù)國家醫(yī)保局去年9月出席國新辦“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會時披露，截至去年9月，共檢查30個省份的432家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，預(yù)計2024全年檢查機(jī)構(gòu)的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴(kuò)面相對較多。各地加大打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議、移送公安。

和以往相比，更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，其中，通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實(shí)并追回醫(yī)?；鸾?000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)?；鸾?400萬元，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準(zhǔn)打擊”。

此外，去年發(fā)布的《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》2025年正式實(shí)施。

傳統(tǒng)的監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無法監(jiān)管到人、處罰到人。而新的管理制度將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，提高了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)性和震懾力。

社會監(jiān)督效能也進(jìn)一步發(fā)揮作用。2022年以來，全國共發(fā)放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元，其中3人獲得10萬元以上的獎勵，8人獲得5-10萬的獎勵。

2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管還將加強(qiáng)。1月6日-8日召開的二十屆中央紀(jì)委四次全會提出，深化“校園餐”、農(nóng)村集體“三資”管理、鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)?；鸸芾?/strong>、養(yǎng)老服務(wù)等方面突出問題治理。

伴隨醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“加速度”，行業(yè)積弊也將得到進(jìn)一步整治。

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