淺談2019年醫(yī)療保障六項(xiàng)重點(diǎn)工作

來(lái)源 ：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

2019年醫(yī)療保障六項(xiàng)工作重點(diǎn)已經(jīng)發(fā)布，與過(guò)往相比，有繼承，也有變化；有注重長(zhǎng)期規(guī)劃的戰(zhàn)略性安排，也有中短期需要見效的項(xiàng)目和工作。下面是筆者對(duì)六項(xiàng)重點(diǎn)工作的逐一解讀。

一．把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

（1）首要任務(wù)

維護(hù)基金安全是2019年六大任務(wù)之首。該項(xiàng)工作在2018年就是工作重點(diǎn)，2019年仍然是工作重點(diǎn)，而且成為了重中之重，從第三項(xiàng)工作重點(diǎn)提升到首要任務(wù)。

（2）持之以恒

持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！俺种院恪币辉~說(shuō)明基金安全是老問(wèn)題，冰凍三尺非一日之寒，非一朝一夕可以解決，監(jiān)管需要持之以恒，并且逐步強(qiáng)化?？梢灶A(yù)期當(dāng)前及今后一個(gè)時(shí)期，該項(xiàng)工作仍然是重中之重，而且未來(lái)基金監(jiān)管力度只會(huì)越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作任務(wù)只會(huì)越來(lái)越重。

（3）壓實(shí)責(zé)任

“壓實(shí)”意味著監(jiān)管責(zé)任要落實(shí)到具體的責(zé)任主體，解決監(jiān)管中的的不作為問(wèn)題?；鸨O(jiān)管中的形式主義和官僚主義導(dǎo)致監(jiān)管失靈，甚至出現(xiàn)“合謀”現(xiàn)象。各地應(yīng)該向天津、上海一樣，成立獨(dú)立的醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)。

（4）堵塞制度漏洞

2018年的工作重點(diǎn)之一是啟動(dòng)打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)，2019年的工作重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是堵塞制度漏洞。專項(xiàng)行動(dòng)屬于臨時(shí)安排的行動(dòng)，堵塞制度漏洞則屬于長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度建設(shè)，前者治標(biāo)，后者治本。

（5）保持高壓態(tài)勢(shì)

從2019年起，打擊騙保已經(jīng)成為常態(tài)化。騙保問(wèn)題已經(jīng)成為了歷史頑疾，而且非常嚴(yán)重，需要持續(xù)下猛藥，保持高壓態(tài)勢(shì)，才能扭著局面。可以預(yù)見明后年，還仍然會(huì)是重點(diǎn)工作。

（6）總結(jié)

借鑒反腐工作的三階段“不敢腐、不能腐、不愿腐”設(shè)計(jì)，醫(yī)保反欺詐也將形成 “不敢騙、不能騙、不愿騙” 三個(gè)階段。通過(guò)壓實(shí)責(zé)任和高壓態(tài)勢(shì)的威懾作用實(shí)現(xiàn)“不敢騙”；通過(guò)完善監(jiān)管制度，堵塞制度漏洞，不留制度“空子”，實(shí)現(xiàn)“不能騙”；通過(guò)持之以恒的監(jiān)管，提升有關(guān)方面的道德素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)“不愿騙”。

二、全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，健全繳費(fèi)籌資政策。完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，建立待遇清單。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，發(fā)揮醫(yī)療保障在精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧中的托底作用。

（1）全面建立

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，過(guò)去一直在推進(jìn)，2019年要全面建立。從2016年開始，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開始整合，2019年的工作重點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的全面整合，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，并強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。待遇統(tǒng)一要求繳費(fèi)統(tǒng)一；只有繳費(fèi)統(tǒng)一，待遇才能統(tǒng)一。

（2）精準(zhǔn)扶貧

堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”，盡力而為要求醫(yī)保不缺位，量力而行強(qiáng)調(diào)醫(yī)保不越位。一旦越位，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性就受到威脅。

2018年已經(jīng)制定出臺(tái)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018——2020年）》，2019年是脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵一年，醫(yī)療保障扶貧始終要堅(jiān)持好黨中央確定的脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)和扶貧標(biāo)準(zhǔn)，貫徹精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧基本方略。

三、建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買者作用，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。

（1）“建立”表明過(guò)去不存在，現(xiàn)在要建立。我們知道，過(guò)去醫(yī)保目錄的調(diào)整較為僵化，與人民日益增長(zhǎng)的健康需求和市場(chǎng)上醫(yī)藥服務(wù)供給水平之間差距較大。2019年要建機(jī)制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，這是醫(yī)保規(guī)范化、制度化和法治化的重要舉措。

（2）在建機(jī)制的同時(shí)，適時(shí)的把一些救命藥和急救藥納入醫(yī)保。

（3）醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制需要和醫(yī)保的戰(zhàn)略購(gòu)買同步進(jìn)行。

（4）調(diào)整醫(yī)保目錄，一年就可以完成；建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，則需要較長(zhǎng)的時(shí)間，一年形成初步框架就已經(jīng)是卓有成效了。

四、繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

（1）深化醫(yī)保支付方式改革是長(zhǎng)期任務(wù)，不僅僅是2019年的工作重點(diǎn)，而是長(zhǎng)期的工作重點(diǎn)。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保險(xiǎn)改革核心，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)進(jìn)行了很多年，還將長(zhǎng)期進(jìn)行下去。

（2）充分借助大數(shù)據(jù)等手段。以DRGs為例，沒(méi)有人工智能和大數(shù)據(jù)，沒(méi)有足夠的技術(shù)能力，DRGs是很難推進(jìn)。

（3）促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)是很困難的，本人持謹(jǐn)慎的態(tài)度。因?yàn)樵凇叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”中，醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的促進(jìn)作用是有限的。要發(fā)揮支付方式的引領(lǐng)作用，前提是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”，去行政化，公立醫(yī)院醫(yī)生去編制。這意味著通過(guò)醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置是有條件的，需要配合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

五、推動(dòng)藥品招采制度改革，繼續(xù)做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

（1）推動(dòng)藥品招采制度改革，說(shuō)的是醫(yī)保對(duì)藥品流通體制改革的影響。

（2）2018年已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，2019年繼續(xù)推動(dòng)，仍然是工作的重點(diǎn)。

（3）招采制度改革的難點(diǎn)在于如何實(shí)現(xiàn)“招采合一，帶量采購(gòu)”，因?yàn)檎袠?biāo)容易，采購(gòu)難；降價(jià)容易，帶量難。

（4）加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理。這意味著醫(yī)保將從藥品流通管理延伸到了高值耗材管理，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用的做法也有可能延伸到高值醫(yī)用耗材。

（5）推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。通過(guò)理順價(jià)格，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，充分體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值。

六、夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。

（1）標(biāo)準(zhǔn)化和信息化是提升經(jīng)辦水平的必由之路，也是做好異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的必由之路。

（2）與標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)相比，提升醫(yī)保法制化水平是難點(diǎn)，當(dāng)前《社會(huì)保險(xiǎn)法》“偏軟”，應(yīng)當(dāng)適時(shí)修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》，加強(qiáng)其權(quán)威性。

（3）“法制”是為實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保做準(zhǔn)備的，當(dāng)前階段強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保制度化建設(shè)，一方面，力爭(zhēng)年內(nèi)出臺(tái)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》，強(qiáng)化基金監(jiān)管力度；另一方面，爭(zhēng)取通過(guò)修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》或頒布《醫(yī)療保障法（條例）》來(lái)完善醫(yī)保的法制制度。