國家醫(yī)保局公布，2025年工作重點(diǎn)

推動(dòng)耗材追溯碼全場景應(yīng)用

健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求。構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。

會(huì)議還明確，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，今年打開了新局面，追回醫(yī)保資金242.3億元。創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員。

觀察發(fā)現(xiàn)，2018年，國家醫(yī)保局成立當(dāng)年追回醫(yī)保資金10.0779億元，六年后，醫(yī)保資金追回額度已增至242.3億元。

伴隨醫(yī)保預(yù)付金制度的落地，耗材回款問題有了新的鑰匙。今年7月國家發(fā)布的“DRG/DIP 2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知”中，重點(diǎn)提到了醫(yī)?；痤A(yù)付金制度，要求支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。

此次會(huì)議明確，推動(dòng)DRG/DIP2.0版分組方案高水平落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。

按照這項(xiàng)要求，明年預(yù)付金制度將實(shí)現(xiàn)更大程度落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金得到進(jìn)一步緩解，耗材企業(yè)的賬期也將隨之縮短。

今年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》，明確建立預(yù)付金制度，提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金，是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。

之前國家醫(yī)保局文章提到，湖北醫(yī)保預(yù)付款到賬后，醫(yī)院在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)之前，就能夠獲得資金支持，大大減輕了醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。例如，可以及時(shí)采購高質(zhì)量的藥品和醫(yī)療耗材，及時(shí)結(jié)算醫(yī)藥企業(yè)、試劑耗材廠商的款項(xiàng)，從而確保患者治療進(jìn)程中使用藥品、耗材的連續(xù)性和穩(wěn)定性，既提升治療效果，又節(jié)約患者等待時(shí)間，增進(jìn)患者整體滿意度。

03?

常態(tài)化制度化開展國家、地方耗材集采

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品。

伴隨耗材集采制度的成熟和完善，頭部企業(yè)在獲得更大市場份額的同時(shí)，能保持合理利潤空間，加上國家對創(chuàng)新器械的支持力度加大和相關(guān)市場滲透率的提升，具備真正臨床價(jià)值的創(chuàng)新產(chǎn)品有望開拓出更大增量空間。

在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，同樣為創(chuàng)新留出足量空間。今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，明確對因新藥耗新技術(shù)使用不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或 DIP出院總病例的5%以內(nèi)。

在耗材集采上，伴隨今年國家、省際聯(lián)盟和省級集采的擴(kuò)圍拓展，大多數(shù)耗材品種已經(jīng)被納入到集采中，明年集采將繼續(xù)常態(tài)化、制度化開展，相關(guān)市場格局將進(jìn)一步深化。西南證券分析，高值耗材領(lǐng)域在集采大背景下，多數(shù)領(lǐng)域目前競爭較為充分，成長性有限，因此認(rèn)為目前處于低滲透率、低國產(chǎn)化率的賽道有長期成長屬性，其次目前競爭格局較優(yōu)秀賽道的企業(yè)有望發(fā)揮先發(fā)優(yōu)勢，率先打開成長天花板。

在近期頗受關(guān)注的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，會(huì)議強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理，不斷規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南。

近期國家醫(yī)保局在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和治理上動(dòng)作頻頻。截至目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布兩批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范治理通知，主要針對檢驗(yàn)試劑領(lǐng)域相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目。

此外，日前國家醫(yī)保局已印發(fā)了護(hù)理、綜合診查、康復(fù)、放射檢查類等17批立項(xiàng)指南。今日，國家醫(yī)保局又公布了《麻醉類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》。

日前，國家醫(yī)保局舉辦的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南首場解讀會(huì)上提到，按照立項(xiàng)指南的總體原則，目前是按照技術(shù)勞務(wù)以物耗分開的原則去編制設(shè)定。現(xiàn)行項(xiàng)目里是有除外內(nèi)容對應(yīng)的收費(fèi)政策的，某些耗材在某個(gè)項(xiàng)目里明確了就可以收費(fèi)。

與現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目相比，這次立項(xiàng)指南的整個(gè)改革過程，能夠解決臨床收費(fèi)問題，能去解除特定的耗材與特定項(xiàng)目的捆綁關(guān)系，即把醫(yī)用耗材的使用權(quán)交給醫(yī)生，交給臨床，讓臨床因病施治，把耗材用到*合理和*適應(yīng)的病人診治中。

附全文：