解讀醫(yī)療降費“組合拳”，2019年有這3項重點

來源：洞察醫(yī)改

醫(yī)用耗材零加成、DRGs付費試點……2019年這些控費舉措將涌向醫(yī)院。

回望2018年，多個省份明確取消醫(yī)用耗材加成，國家衛(wèi)生健康委多次發(fā)文要求建立合理用藥機制，全國首個輔助用藥目錄即將出臺，國家醫(yī)保局主導“4+7”帶量采購……這一年，醫(yī)療控費“組合拳”應接不暇。

2019年，圍繞這一目標，國家勢必繼續(xù)縱深推進。比如，開啟醫(yī)用耗材流通領域改革，完善藥品集中采購，開展DRGs付費試點，推進公立醫(yī)院績效考核……琳瑯滿目的舉措，無一不跟醫(yī)院息息相關。

讀懂現(xiàn)行“組合拳”

公開資料表明，2009年至2017年，我國衛(wèi)生總支出呈倍數(shù)增長，2017年達到51598.8億元。其實，早在2009年，國家實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，就把醫(yī)療控費作為一項要務，想方設法擠出醫(yī)療費用中不合理的“水分”。

圖片來自《醫(yī)療控費難，到底難在何處？——醫(yī)?？刭M難言之隱》

特別標志性的文件出在2015年5月，當時國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，其中一個基本目標是，“醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)；群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費用負擔明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。”

同年11月，更為明晰的實施綱領問世，原國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合出臺《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，提出“規(guī)范醫(yī)務人員診療行為”“降低藥品耗材虛高價格”“推進醫(yī)保支付方式改革”等八大措施。

自此至今，住院病人人均醫(yī)藥費用增幅、參?；颊邆€人支出比例、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重等多項指標列入監(jiān)測范圍，且被要求“逐步降低”。

1.藥品零加成與連鎖動作

國家將醫(yī)療控費“**刀”砍向藥品領域。

2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成，提高財政補貼、調(diào)整醫(yī)療服務價格成為彌補醫(yī)院政策性損失的兩個主要渠道?，F(xiàn)實中，各地財政壓力普遍較大，醫(yī)療服務價格調(diào)整的作用相對更凸顯。

正如業(yè)內(nèi)人士所言，考慮到患者接受程度，醫(yī)療服務價格調(diào)整注定是一項“慢工程”。*近兩年，全國各地分批調(diào)整醫(yī)療服務價格，普遍現(xiàn)象是調(diào)整項目數(shù)量較少，調(diào)價幅度偏低，不少醫(yī)院呼吁加大調(diào)價幅度。

事實上，除了從醫(yī)院端控制醫(yī)療費用，國家還希望擠出藥品生產(chǎn)、流通、采購等環(huán)節(jié)導致藥價虛高的“水分”。比如，在流通領域，全國推行兩票制，部分地區(qū)試行一票制；在采購環(huán)節(jié)，以聯(lián)合限價三明聯(lián)盟為代表，推行藥品集中帶量采購，從而降低價格。

安徽省某公立醫(yī)院院長告訴健康界，該省藥品帶量采購彌補了醫(yī)院70%的政策性損失。而自國家醫(yī)保局成立之后，帶量采購改革提速，標志性動作當屬“4+7”帶量采購。

剛剛過去的2018年12月7日，由國家醫(yī)保局主導的“4+7”城市藥品集中采購擬中選結果公布。相比試點城市2017年同種藥品*低采購價，擬中選價平均降幅52%，*高降幅達96%。國家醫(yī)保局相關負責人表示，長期以來，看病貴的主要原因之一是藥價虛高，集中采購有利于實現(xiàn)量價合一，讓患者用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。

作為使用藥品的主體，醫(yī)院和醫(yī)生如何切實保障中選藥品的使用量？國家醫(yī)保局公開表示，將通過藥品使用情況納入醫(yī)保協(xié)議管理、出臺支付標準政策、加強對中選藥品和未中選藥品使用的監(jiān)測等舉措，確保政策落地。

發(fā)揮聯(lián)動機制還體現(xiàn)在降低抗癌藥價格方面，國家醫(yī)保局通過價格談判將17種抗癌藥納入基本醫(yī)保目錄。同時，國家衛(wèi)生健康委將組織國家癌癥中心開發(fā)全國抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，長期監(jiān)測抗腫瘤藥物臨床應用情況。

除了抗癌藥價虛高，輔助用藥、抗生素等藥物濫用，成為導致醫(yī)療費用過快增長的另一原因。對此，2018年5月，國家衛(wèi)生健康委出臺《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》，通過抗菌藥物分級和醫(yī)師處方權限管理等舉措，保障抗菌藥物合理使用。同年12月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)文表示，將在全國建立首個輔助用藥目錄，并監(jiān)測使用重點，科學管理。

至此，藥價虛高、藥物濫用這些造成“看病貴”的頑疾得以緩解。

2. 醫(yī)用耗材零加成時代或至

藥品之外，醫(yī)用耗材正成為另一個治理重點。

2017年，國家發(fā)改委在《關于全面深化價格機制改革的意見》中提出，要在全國進一步取消耗材加成。雖然目前國家尚未明確全面取消醫(yī)用耗材加成的時間，但據(jù)統(tǒng)計，截至2018年10月，已有廣東、遼寧、湖北等15省市宣布2018年底前取消醫(yī)用耗材加成。

2018年12月7日，深圳市衛(wèi)生計生委表示，自12月20日起，該市所有公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成，預計每年醫(yī)院將減少耗材收入2.47億元。當然，作為改革聯(lián)動機制的是，深圳市同步調(diào)整974項醫(yī)療服務價格。

健康界注意到，國家醫(yī)保局成立后，頻頻將目光投向高值醫(yī)用耗材。

2018年9月5日，國家醫(yī)保局副局長李滔一行，赴北京積水潭醫(yī)院調(diào)研高值醫(yī)用耗材管理與使用情況；6天后，國家醫(yī)保局局長胡靜林帶隊，赴中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院調(diào)研高值醫(yī)用耗材使用管理情況……眾所周知，北京積水潭醫(yī)院以骨科聞名全國，阜外醫(yī)院的特色學科集中在心腦血管疾病，這些科室均是醫(yī)用耗材集中使用領域。

經(jīng)過一番考察，2018年10月27日，國家醫(yī)保局醫(yī)療組牽頭人熊先軍出席一個會議時表示，國家醫(yī)保局正在研究制定醫(yī)院高值耗材改革任務，希望實現(xiàn)降低虛高價格、規(guī)范合理使用、監(jiān)測質(zhì)量和使用行為管理等目標。

控費，2019正在繼續(xù)

藥品、耗材價格虛高是導致看病貴的重要原因，但并非**原因?？刂漆t(yī)療費用不合理增長，還需從醫(yī)療行業(yè)各個環(huán)節(jié)入手，建立聯(lián)動機制。

2019年，以醫(yī)用耗材零差率、兩票制等為代表的耗材流通領域改革，以DRGs付費試點為主的醫(yī)保支付方式改革、以藥品帶量采購為主的藥品流通領域改革等，或?qū)?/span>成為控費主要舉措。

圖片來自《醫(yī)療控費難，到底難在何處？——醫(yī)?？刭M難言之隱》

1. 流通領域鼎新

兩票制，正成為降低醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)加價的舉措。

截至2018年8月，已有23?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）落地執(zhí)行耗材兩票制。盡管國家尚未確定全面推開醫(yī)用耗材兩票制的時間，但有專家預測，醫(yī)用耗材兩票制可能將在2020年全面鋪開。

值得提醒的是，國家醫(yī)保局此前透露正在制定的高值醫(yī)用耗材流通改革文件，或?qū)⒊蔀?/span>2019年出臺的一項重點政策。

另外，2019年藥品流通領域改革也將縱深推進。專家預判，在“4+7”藥品帶量采購試點基礎上，國家或?qū)⒃?/span>2019年進一步擴大試點范圍，并逐步推向全國。

2.醫(yī)保改革提速

作為連接醫(yī)療機構、患者、藥企等供應商的橋梁，醫(yī)保被視為撬動改革的杠桿。

眾所周知，醫(yī)保除了“開源”以提高保費來充盈基金池之外，還具備督促各方從醫(yī)療各環(huán)節(jié)節(jié)省費用的作用，核心舉措是踐行臨床路徑、推行醫(yī)保支付方式改革等。

2018年11月，第三屆國家疾病診斷相關分組（DRGs）論壇召開，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍表示，國家醫(yī)保局已制訂未來3年的DGRs試點工作方案，近期將組織專家制定國家層面的醫(yī)保DGRs技術框架和分類規(guī)則。同時，國家醫(yī)保局將組織地方申報國家試點城市，與試點城市一起制定DGRs相關配套文件。

同年12月20日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，將在各省選擇1-2個城市作為國家試點候選城市，并由試點城市至少選擇3家以上的醫(yī)療機構開展DRG付費試點。

可以預見，2019年醫(yī)保支付方式改革將大幅提速。

3.亟待建立預防為重的大健康模式

業(yè)內(nèi)人士知道，旨在控制醫(yī)療費用過快增長，國務院印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》早已明確，要加強慢性疾病的預防控制，提高基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務項目績效，實施全面健康促進戰(zhàn)略，從源頭上控制患病率和醫(yī)療費用增長。

目前，我國正從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，不少專家建議，要將醫(yī)保報銷政策與居民健康管理相聯(lián)系，只不過在居民電子健康檔案等基礎條件尚不完善的情況下，近期實施的可能性較小。

2019年1月，全國衛(wèi)生健康工作會議召開。名稱之變，即可看出國家對民眾健康的重視。建立居民電子健康檔案與電子就診卡，將成為各地2019年的重點改革任務。待居民個人健康信息完善且全國聯(lián)通，健康管理工作或水到渠成。

根據(jù)全國衛(wèi)生健康工作會議部署，針對“看病難”，2019年，國家將重點推行醫(yī)聯(lián)體建設、發(fā)展遠程醫(yī)療、做實做細家庭醫(yī)生簽約服務等措施予以破解。與此同時，國家正強化公立醫(yī)院管理水平，通過推進醫(yī)療服務價格調(diào)整、開展公立醫(yī)院績效考核，督促醫(yī)院主動控費。

聯(lián)動機制已經(jīng)建立，“組合拳”已經(jīng)打出，控制醫(yī)療費用成效如何？身處其中的公立醫(yī)院將如何與時俱進？