解讀醫(yī)療降費(fèi)“組合拳”，2019年有這3項(xiàng)重點(diǎn)

來(lái)源：洞察醫(yī)改

醫(yī)用耗材零加成、DRGs付費(fèi)試點(diǎn)……2019年這些控費(fèi)舉措將涌向醫(yī)院。

回望2018年，多個(gè)省份明確取消醫(yī)用耗材加成，國(guó)家衛(wèi)生健康委多次發(fā)文要求建立合理用藥機(jī)制，全國(guó)首個(gè)輔助用藥目錄即將出臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)“4+7”帶量采購(gòu)……這一年，醫(yī)療控費(fèi)“組合拳”應(yīng)接不暇。

2019年，圍繞這一目標(biāo)，國(guó)家勢(shì)必繼續(xù)縱深推進(jìn)。比如，開啟醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域改革，完善藥品集中采購(gòu)，開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核……琳瑯滿目的舉措，無(wú)一不跟醫(yī)院息息相關(guān)。

讀懂現(xiàn)行“組合拳”

公開資料表明，2009年至2017年，我國(guó)衛(wèi)生總支出呈倍數(shù)增長(zhǎng)，2017年達(dá)到51598.8億元。其實(shí)，早在2009年，國(guó)家實(shí)施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)，就把醫(yī)療控費(fèi)作為一項(xiàng)要?jiǎng)?wù)，想方設(shè)法擠出醫(yī)療費(fèi)用中不合理的“水分”。

圖片來(lái)自《醫(yī)療控費(fèi)難，到底難在何處？——醫(yī)?？刭M(fèi)難言之隱》

特別標(biāo)志性的文件出在2015年5月，當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，其中一個(gè)基本目標(biāo)是，“醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)；群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。”

同年11月，更為明晰的實(shí)施綱領(lǐng)問世，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，提出“規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為”“降低藥品耗材虛高價(jià)格”“推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”等八大措施。

自此至今，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅、參?；颊邆€(gè)人支出比例、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重等多項(xiàng)指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍，且被要求“逐步降低”。

1.藥品零加成與連鎖動(dòng)作

國(guó)家將醫(yī)療控費(fèi)“**刀”砍向藥品領(lǐng)域。

2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成，提高財(cái)政補(bǔ)貼、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為彌補(bǔ)醫(yī)院政策性損失的兩個(gè)主要渠道?，F(xiàn)實(shí)中，各地財(cái)政壓力普遍較大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的作用相對(duì)更凸顯。

正如業(yè)內(nèi)人士所言，考慮到患者接受程度，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整注定是一項(xiàng)“慢工程”。*近兩年，全國(guó)各地分批調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，普遍現(xiàn)象是調(diào)整項(xiàng)目數(shù)量較少，調(diào)價(jià)幅度偏低，不少醫(yī)院呼吁加大調(diào)價(jià)幅度。

事實(shí)上，除了從醫(yī)院端控制醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家還希望擠出藥品生產(chǎn)、流通、采購(gòu)等環(huán)節(jié)導(dǎo)致藥價(jià)虛高的“水分”。比如，在流通領(lǐng)域，全國(guó)推行兩票制，部分地區(qū)試行一票制；在采購(gòu)環(huán)節(jié)，以聯(lián)合限價(jià)三明聯(lián)盟為代表，推行藥品集中帶量采購(gòu)，從而降低價(jià)格。

安徽省某公立醫(yī)院院長(zhǎng)告訴健康界，該省藥品帶量采購(gòu)彌補(bǔ)了醫(yī)院70%的政策性損失。而自國(guó)家醫(yī)保局成立之后，帶量采購(gòu)改革提速，標(biāo)志性動(dòng)作當(dāng)屬“4+7”帶量采購(gòu)。

剛剛過去的2018年12月7日，由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品集中采購(gòu)擬中選結(jié)果公布。相比試點(diǎn)城市2017年同種藥品*低采購(gòu)價(jià)，擬中選價(jià)平均降幅52%，*高降幅達(dá)96%。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，長(zhǎng)期以來(lái)，看病貴的主要原因之一是藥價(jià)虛高，集中采購(gòu)有利于實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)合一，讓患者用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

作為使用藥品的主體，醫(yī)院和醫(yī)生如何切實(shí)保障中選藥品的使用量？國(guó)家醫(yī)保局公開表示，將通過藥品使用情況納入醫(yī)保協(xié)議管理、出臺(tái)支付標(biāo)準(zhǔn)政策、加強(qiáng)對(duì)中選藥品和未中選藥品使用的監(jiān)測(cè)等舉措，確保政策落地。

發(fā)揮聯(lián)動(dòng)機(jī)制還體現(xiàn)在降低抗癌藥價(jià)格方面，國(guó)家醫(yī)保局通過價(jià)格談判將17種抗癌藥納入基本醫(yī)保目錄。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委將組織國(guó)家癌癥中心開發(fā)全國(guó)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況。

除了抗癌藥價(jià)虛高，輔助用藥、抗生素等藥物濫用，成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的另一原因。對(duì)此，2018年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，通過抗菌藥物分級(jí)和醫(yī)師處方權(quán)限管理等舉措，保障抗菌藥物合理使用。同年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)文表示，將在全國(guó)建立首個(gè)輔助用藥目錄，并監(jiān)測(cè)使用重點(diǎn)，科學(xué)管理。

至此，藥價(jià)虛高、藥物濫用這些造成“看病貴”的頑疾得以緩解。

2. 醫(yī)用耗材零加成時(shí)代或至

藥品之外，醫(yī)用耗材正成為另一個(gè)治理重點(diǎn)。

2017年，國(guó)家發(fā)改委在《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》中提出，要在全國(guó)進(jìn)一步取消耗材加成。雖然目前國(guó)家尚未明確全面取消醫(yī)用耗材加成的時(shí)間，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年10月，已有廣東、遼寧、湖北等15省市宣布2018年底前取消醫(yī)用耗材加成。

2018年12月7日，深圳市衛(wèi)生計(jì)生委表示，自12月20日起，該市所有公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成，預(yù)計(jì)每年醫(yī)院將減少耗材收入2.47億元。當(dāng)然，作為改革聯(lián)動(dòng)機(jī)制的是，深圳市同步調(diào)整974項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

健康界注意到，國(guó)家醫(yī)保局成立后，頻頻將目光投向高值醫(yī)用耗材。

2018年9月5日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)李滔一行，赴北京積水潭醫(yī)院調(diào)研高值醫(yī)用耗材管理與使用情況；6天后，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林帶隊(duì)，赴中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院調(diào)研高值醫(yī)用耗材使用管理情況……眾所周知，北京積水潭醫(yī)院以骨科聞名全國(guó)，阜外醫(yī)院的特色學(xué)科集中在心腦血管疾病，這些科室均是醫(yī)用耗材集中使用領(lǐng)域。

經(jīng)過一番考察，2018年10月27日，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療組牽頭人熊先軍出席一個(gè)會(huì)議時(shí)表示，國(guó)家醫(yī)保局正在研究制定醫(yī)院高值耗材改革任務(wù)，希望實(shí)現(xiàn)降低虛高價(jià)格、規(guī)范合理使用、監(jiān)測(cè)質(zhì)量和使用行為管理等目標(biāo)。

控費(fèi)，2019正在繼續(xù)

藥品、耗材價(jià)格虛高是導(dǎo)致看病貴的重要原因，但并非**原因?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，還需從醫(yī)療行業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)入手，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

2019年，以醫(yī)用耗材零差率、兩票制等為代表的耗材流通領(lǐng)域改革，以DRGs付費(fèi)試點(diǎn)為主的醫(yī)保支付方式改革、以藥品帶量采購(gòu)為主的藥品流通領(lǐng)域改革等，或?qū)?/span>成為控費(fèi)主要舉措。

圖片來(lái)自《醫(yī)療控費(fèi)難，到底難在何處？——醫(yī)?？刭M(fèi)難言之隱》

1. 流通領(lǐng)域鼎新

兩票制，正成為降低醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)加價(jià)的舉措。

截至2018年8月，已有23?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）落地執(zhí)行耗材兩票制。盡管國(guó)家尚未確定全面推開醫(yī)用耗材兩票制的時(shí)間，但有專家預(yù)測(cè)，醫(yī)用耗材兩票制可能將在2020年全面鋪開。

值得提醒的是，國(guó)家醫(yī)保局此前透露正在制定的高值醫(yī)用耗材流通改革文件，或?qū)⒊蔀?/span>2019年出臺(tái)的一項(xiàng)重點(diǎn)政策。

另外，2019年藥品流通領(lǐng)域改革也將縱深推進(jìn)。專家預(yù)判，在“4+7”藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，國(guó)家或?qū)⒃?/span>2019年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，并逐步推向全國(guó)。

2.醫(yī)保改革提速

作為連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、藥企等供應(yīng)商的橋梁，醫(yī)保被視為撬動(dòng)改革的杠桿。

眾所周知，醫(yī)保除了“開源”以提高保費(fèi)來(lái)充盈基金池之外，還具備督促各方從醫(yī)療各環(huán)節(jié)節(jié)省費(fèi)用的作用，核心舉措是踐行臨床路徑、推行醫(yī)保支付方式改革等。

2018年11月，第三屆國(guó)家疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）論壇召開，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍表示，國(guó)家醫(yī)保局已制訂未來(lái)3年的DGRs試點(diǎn)工作方案，近期將組織專家制定國(guó)家層面的醫(yī)保DGRs技術(shù)框架和分類規(guī)則。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局將組織地方申報(bào)國(guó)家試點(diǎn)城市，與試點(diǎn)城市一起制定DGRs相關(guān)配套文件。

同年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，將在各省選擇1-2個(gè)城市作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市，并由試點(diǎn)城市至少選擇3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。

可以預(yù)見，2019年醫(yī)保支付方式改革將大幅提速。

3.亟待建立預(yù)防為重的大健康模式

業(yè)內(nèi)人士知道，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》早已明確，要加強(qiáng)慢性疾病的預(yù)防控制，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效，實(shí)施全面健康促進(jìn)戰(zhàn)略，從源頭上控制患病率和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

目前，我國(guó)正從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，不少專家建議，要將醫(yī)保報(bào)銷政策與居民健康管理相聯(lián)系，只不過在居民電子健康檔案等基礎(chǔ)條件尚不完善的情況下，近期實(shí)施的可能性較小。

2019年1月，全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議召開。名稱之變，即可看出國(guó)家對(duì)民眾健康的重視。建立居民電子健康檔案與電子就診卡，將成為各地2019年的重點(diǎn)改革任務(wù)。待居民個(gè)人健康信息完善且全國(guó)聯(lián)通，健康管理工作或水到渠成。

根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議部署，針對(duì)“看病難”，2019年，國(guó)家將重點(diǎn)推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等措施予以破解。與此同時(shí)，國(guó)家正強(qiáng)化公立醫(yī)院管理水平，通過推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、開展公立醫(yī)院績(jī)效考核，督促醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)。

聯(lián)動(dòng)機(jī)制已經(jīng)建立，“組合拳”已經(jīng)打出，控制醫(yī)療費(fèi)用成效如何？身處其中的公立醫(yī)院將如何與時(shí)俱進(jìn)？